ניהול בעיות פלוס (PM+)

ניהול בעיות פלוס (PM+) היא התערבות פסיכולוגית קצרה של ארגון הבריאות העולמי (WHO) למבוגרים עם דיכאון, חרדה או לחץ שחיים בקהילות החשופות למצבי קושי, ומעבירים אותה מסייעים שהוכשרו לכך ועובדים תחת הדרכה. העמוד הזה פותח את המדריך: ההקדמה, הרקע — מהי PM+, למי היא מיועדת ולמי מיועד המדריך — ותיאור ההתערבות עצמה: ארבע האסטרטגיות, מבנה חמשת המפגשים ושיתוף בני משפחה או חברים במפגשים.

עזרה פסיכולוגית פרטנית למבוגרים שמצוקה פוגעת בתפקודם, בקהילות החשופות למצבי קושי

גרסה גנרית לניסויי שדה (גרסה 1.1) של ארגון הבריאות העולמי (WHO), 2018 · סדרת ההתערבויות הפסיכולוגיות בעצימות נמוכה — 2

הקדמה

יש בעולם עשרות מיליוני אנשים שחיים בתנאים קשים מאוד וסובלים מבחינה רגשית. רבים חיים בעוני כרוני וסובלים קשות בשכונות עוני עירוניות, במצבי חירום הומניטריים ממושכים או במחנות לעקורים. הם עלולים לאבד בני משפחה, חברים ומקורות פרנסה, ולהתמודד עם גורמי לחץ קיצוניים כמו מוות אלים, אלימות מינית או קרובים נעדרים. לא פעם הם חיים בקהילות שאין בהן ביטחון, שירותים בסיסיים ואפשרויות פרנסה. המונח "מצבי קושי" משמש לעיתים קרובות לתיאור נסיבות קשות כאלה. מי שחווים מצבי קושי נמצאים בסיכון גבוה יותר לפתח בעיות נפשיות וחברתיות, ובסיכון גבוה יותר שמצוקה תפגע בתפקודם. לכן צריכים לעמוד לרשותם מגוון מערכי תמיכה בתחום בריאות הנפש והתמיכה הפסיכוסוציאלית, ובהם התערבויות פסיכולוגיות. אלא שההתערבויות האלה כמעט שאינן נגישות למי שזקוקים להן.

במדריך הזה, ארגון הבריאות העולמי (WHO) נענה לבקשות של עמיתים מרחבי העולם שמחפשים הנחיה בנושא התערבויות פסיכולוגיות לאנשים שחשופים למצבי קושי. תוכנית הפעולה שלנו לצמצום הפער בבריאות הנפש (mhGAP) ממליצה על מגוון התערבויות פסיכולוגיות ותרופתיות שמעבירים מטפלים שאינם מומחים בתחום. היא ממליצה, למשל, על טיפול קוגניטיבי-התנהגותי (CBT) ועל טיפול בין-אישי (IPT) לדיכאון אצל מבוגרים. ברוב המדינות יש אנשי מקצוע בתחום בריאות הנפש שמצופה מהם להציע את ההתערבויות הפסיכולוגיות האלה. אבל אנשי המקצוע האלה מעטים, ולעיתים קרובות מדי הם לא הוכשרו ב-CBT או ב-IPT. יש צורך לפתח גרסאות מפושטות של התערבויות פסיכולוגיות, כך שלא רק אנשי מקצוע אלא גם מי שאינם אנשי מקצוע בתחום בריאות הנפש יוכלו ללמוד אותן במהירות. את ההתערבויות המפושטות האלה, שאפשר להפעיל בקנה מידה רחב, אנחנו מכנים לא פעם "התערבויות פסיכולוגיות בעצימות נמוכה", כי ההעברה שלהן נשענת פחות על כוח אדם מומחה. כלומר, ההתערבות שונתה כך שתדרוש פחות משאבים בהשוואה להתערבויות פסיכולוגיות מקובלות. גם אנשים עם הכשרה קודמת בטיפול בבריאות הנפש וגם אנשים בלי הכשרה כזאת יכולים להעביר ביעילות גרסאות בעצימות נמוכה של CBT ושל IPT, כל עוד הם מקבלים הכשרה והדרכה. וגם אנשים עם דיכאון חמור יכולים להפיק תועלת מהתערבויות בעצימות נמוכה.

המדריך הזה מתאר התערבות פסיכולוגית בעצימות נמוכה שנקראת ניהול בעיות פלוס (Problem Management Plus, PM+), למבוגרים שמצוקה פוגעת בתפקודם בקהילות החשופות למצבי קושי. היבטים של CBT שונו כדי שיהיו ישימים בקהילות שאין בהן מומחים רבים. כדי להבטיח שימוש מרבי, ההתערבות פותחה כך שתוכל לעזור לאנשים עם דיכאון, חרדה ולחץ, בין שהחשיפה למצבי קושי גרמה לבעיות האלה ובין שלא. אפשר ליישם אותה כדי לשפר היבטים של בריאות הנפש ושל הרווחה הפסיכוסוציאלית, ולא משנה כמה חמורות הבעיות של האנשים.

ערכה של PM+ אושש בניסויים אקראיים מבוקרים בלתי תלויים בפקיסטן ובקניה.

אני מקווה שתשתמשו במדריך הזה, אחרי ההתאמות הנדרשות להקשר שלכם, ותשתפו אותנו במשוב שלכם, כדי שנוכל לשפר עוד יותר את המהדורות הבאות.

ד"ר Shekhar Saxena

מנהל המחלקה לבריאות הנפש ולשימוש לרעה בחומרים, ארגון הבריאות העולמי, ז'נבה

פרק 1: רקע

התערבות PM+

ההתערבות הפסיכולוגית הקצרה הזאת למבוגרים מיישמת גישה שאנחנו מכנים ניהול בעיות פלוס (PM+). נוסף על שני מפגשי הערכה, מפגשי ההתערבות מתקיימים פעם בשבוע במשך חמישה שבועות. כל המפגשים פרטניים.¹ ההתערבות גם מאפשרת לשתף בני משפחה או חברים, אם זה מה שהמטופל או המטופלת רוצים. הגישה משלבת ניהול בעיות (PM) — שנקרא גם ייעוץ לפתרון בעיות או טיפול בפתרון בעיות — ועוד (+) אסטרטגיות התנהגותיות נבחרות. מכאן המונח PM+. התוכנית משלבת את האסטרטגיות האלה ושואפת לתת מענה גם לבעיות פסיכולוגיות (למשל לחץ, פחד, תחושת חוסר אונים) וגם, במידת האפשר, לבעיות מעשיות (למשל בעיות פרנסה, סכסוכים במשפחה וכדומה).

PM+ שואפת לצמצם בעיות שהמטופלים עצמם אומרים שמטרידות אותם. בגלל קוצר ההתערבות, היא לא תטפל במלוא מגוון הקשיים שאדם עלול לחוות אחרי מצבי קושי.² לכן אולי עדיף להשתמש בה נוסף על מערכי תמיכה מתאימים אחרים. ההנחיות של הוועדה הקבועה הבין-סוכנותית (IASC) משנת 2007 בנושא בריאות הנפש ותמיכה פסיכוסוציאלית במצבי חירום (Guidelines on Mental Health and Psychosocial Support in Emergency Settings) מתארות מערכי תמיכה ושירותים רלוונטיים אחרים שמתאימים למצבי חירום.³

PM+ מועילה למגוון בעיות רגשיות. היא לא כוללת אבחון של הפרעות נפשיות, אף שסביר שתעזור לאנשים עם הפרעות מצב רוח והפרעות חרדה.

לאורך המדריך אנחנו משתמשים במונח "ניהול בעיות" ולא ב"ייעוץ לפתרון בעיות", כי סביר שהמטופלים יתמודדו עם בעיות רבות שאולי קשה לפתור. למשל, ייתכן שאין להם כמעט שום שליטה על בעיות כמו מלחמה, אלימות קהילתית או עוני כרוני. בחרנו במונח "ניהול" מתוך תקווה שהמסייעות והמסייעים וגם המטופלים יבינו שגם כשקשה לפתור בעיות, ייתכן שעדיין יש דרכים להקל את השפעתן.

זהו מדריך עזר, שנועד לשמש לצד הכשרה ותחת הדרכה. הוא כולל פרוטוקול התערבות (נספח ז) שמנחה את המסייעים איך לנהל כל מפגש. המדריך כולל תיאורים מפורטים של כל אסטרטגיה ושל הדרך הטובה ביותר להציג אותה למטופלים שלכם. אבל קריאת המדריך אינה מספיקה כדי ללמוד את האסטרטגיות. הדרך היחידה ללמוד איך להיות מסייעים לפי המדריך הזה היא הכשרה מעשית והדרכה.

ההכשרה וההדרכה האלה צריכות לכלול:

(א) לימוד של מיומנויות עזרה בסיסיות ושל האסטרטגיות של PM+;

(ב) תרגול של המיומנויות והאסטרטגיות האלה במשחקי תפקידים ועם מטופלים לתרגול; וכן

(ג) הדרכה קבועה כשמיישמים PM+ עם מטופלים.

למי מיועד המדריך

המדריך מיועד (א) לאנשי מקצוע שמעולם לא הוכשרו בטכניקות האלה; (ב) למגוון רחב של אנשים ללא הכשרה מקצועית בטיפול בבריאות הנפש (ממי שיש להם תואר בפסיכולוגיה אך ללא הכשרה והדרכה פורמליות בייעוץ, ועד עובדי קהילה ומסייעים אחרים שאינם אנשי מקצוע); וכן (ג) למנחי הכשרה ולמדריכים של מי שמציעים PM+.

ייתכן שמדריך PM+ הזה מתאים לכם אם אתם:

עובדים בארגון שמציע עזרה לאנשים שנפגעו ממצבי קושי;
בעלי מוטיבציה אמיתית לעזור לאחרים, ועובדים במסגרת שמאפשרת לכם להקדיש מספיק זמן למטופלים שלכם;
השלמתם לימודי תיכון לפחות (רצוי);
השלמתם הכשרה בשימוש ב-PM+;
עובדים בצוות עם אחרים; וכן
מקבלים תמיכה והדרכה מתמשכות ממדריך או ממדריכה שהוכשרו לכך. רצוי שהמדריך או המדריכה יהיו אנשי מקצוע בתחום בריאות הנפש עם הכשרה יסודית בטיפול קוגניטיבי-התנהגותי. אם זה לא אפשרי, המדריך או המדריכה צריכים להיות בעלי הכשרה ותרגול נוספים גם בשיטות שבמדריך וגם בהדרכה עצמה.

הכשרה

הכשרה של מסייעים שאינם אנשי מקצוע בתחום בריאות הנפש צריכה לכלול הכשרה בכיתה והכשרה בשטח. ההכשרה בכיתה צריכה להימשך 80 שעות לפחות (10 ימים מלאים). צריך להעביר אותה איש או אשת מקצוע בתחום בריאות הנפש עם כשירות וניסיון בכל האסטרטגיות הכלולות ב-PM+ — כלומר טיפול בפתרון בעיות, התמודדות עם לחץ, הפעלה התנהגותית (behavioural activation) וחיזוק מקורות תמיכה.

ההכשרה בכיתה כוללת:

מידע על בעיות נפשיות שכיחות (כלומר דיכאון, חרדה, לחץ);

הרציונל של כל אחת מהאסטרטגיות;

מיומנויות עזרה בסיסיות;

משחקי תפקידים בהעברת האסטרטגיות ובמיומנויות עזרה בסיסיות (הדגמות של המנחים והשתתפות של הלומדים). לקראת סוף ההכשרה, יום שלם כולל משחקי תפקידים;

דאגה עצמית של המסייעים.

הכשרה בשטח היא חובה. ידיעת התיאוריה של PM+ אינה מקנה מיומנות בהעברתה. תרגול בהדרכה מחזק את הידע והמיומנויות של המסייעים ב-PM+, והוא חיוני לבניית הביטחון הנדרש. אחרי ההכשרה בכיתה, יש לטפל בשני מטופלים לפחות במשך חמישה מפגשים (כלומר 15 שעות) של תרגול PM+ בהדרכה. חמשת המפגשים יכולים להתפרס על פני שבועיים לפחות.

מפגשי התרגול בשטח צריכים להתקיים עם מטופלים שמצבם פחות חמור (למשל לא עם דיכאון חמור) ובהדרכה צמודה (1–2 מפגשי הדרכה בשבוע). אחרי ההכשרה בהתערבות, יש ליישם PM+ תחת הדרכה שוטפת. תדירות ההדרכה (למשל פעם בשבוע או פעם בשבועיים) תלויה ברמת המיומנות של המסייעים, שעשויה להשתנות עם הזמן.

ייתכן שגם אנשי מקצוע בתחום בריאות הנפש ללא הכשרה קלינית פורמלית ב-CBT ירצו ללמוד PM+. ההכשרה שלהם צריכה להימשך 40 שעות (חמישה ימים מלאים), ואחריה שני מקרים של תרגול בהדרכה צמודה. אחרי ההכשרה צריכה להתקיים הדרכה שוטפת (פעם בשבוע או פעם בשבועיים, בהתאם לרמת המיומנות של המסייעים).

הדרכה

הדרכה היא הכרחית. הדרכה קבוצתית של 2–3 שעות בשבוע היא מודל טוב. מומלץ להגביל את קבוצות ההדרכה לשישה מסייעים בקבוצה. למדריכים צריך להיות ניסיון בטיפול בבריאות הנפש. הם צריכים להשלים את הכשרת PM+ ועוד יומיים של הכשרה בהדרכה. כל המדריכים צריכים להיות בעלי ניסיון בהעברת PM+ בעצמם, או לרכוש ניסיון כזה.

הדרכת עמיתים והדרכה פרטנית (למשל בתגובה לבעיה דחופה או למשבר אצל מטופל) יכולות להועיל כתוספת למודל של הדרכה קבוצתית.

ההדרכה כוללת:

דיון בהתקדמות של המטופלים;

דיון בקשיים שהתעוררו עם מטופלים או בהעברת האסטרטגיות;

משחקי תפקידים להתמודדות עם קשיים או לתרגול מיומנויות (כדי לשפר את המיומנויות של המסייעים ב-PM+);

דאגה עצמית של המסייעים.

למידע נוסף על הכשרה והדרכה, עיינו במדריך ההכשרה למסייעי PM+ (PM+ Helpers' Training Guide; זמין לפי בקשה).

מבנה המדריך

למדריך שלושה חלקים עיקריים.

החלק הראשון מתאר:
- רקע למדריך (פרק 1)
- התערבות PM+ (פרק 2)
- מיומנויות עזרה בסיסיות (פרק 3).
החלק השני מתאר כל אחד מהחלקים העיקריים של ההתערבות, והם:
- הערכות ב-PM+ (פרק 4)
- הבנת מצבי קושי והתערבות PM+ (פרק 5)
- התמודדות עם לחץ (פרק 6)
- התמודדות עם בעיות (פרק 7)
- מתחילים לזוז, ממשיכים לעשות (פרק 8)
- חיזוק התמיכה החברתית (פרק 9)
- שמירה על המצב הטוב (פרק 10).
החלק השלישי הוא הנספחים, והם כוללים:
- כלי הערכה (נוהלי הסכמה, הערכה לפני PM+, במהלך PM+ ואחרי PM+) (נספחים א, ב ו-ג)
- הערכה של מחשבות אובדניות ומענה להן (נספח ד)
- דפי עזר למטופלים (נספח ה)
- תיאורי מקרה שבעזרתם אפשר לדמיין איך עוזרים לאחרים (נספח ו)
- פרוטוקול ההתערבות (כלי עזר לעבודה שמתאר את ההתערבות כולה, מפגש אחרי מפגש) (נספח ז).

דיאלוגים לדוגמה

שילבנו דיאלוגים לדוגמה — שצריך להתאים להקשר המקומי — לאורך המדריך ופרוטוקול ההתערבות. חשוב להיצמד אליהם ככל האפשר, כי התסריטים כוללים את כל המידע שאולי תצטרכו כדי שהמטופלים יבינו אסטרטגיה מסוימת. עם זאת, קריאה ישירה מתוך הדיאלוגים אינה אידיאלית לבניית קשר טוב עם המטופלים. ייתכן שתמצאו דרך רגישה יותר לתאר אסטרטגיה, ולכן סטייה מהתסריטים יכולה להיות מקובלת. כמו כן, אפשר להביא דוגמאות כלליות כשאתם מתארים בעיה שכיחה (למשל בחלק "הבנת מצבי קושי") ואיך אסטרטגיה מסוימת עשויה להועיל (למשל "התמודדות עם לחץ" להפחתת חרדה). אנחנו מציעים שתשתמשו בדוגמאות שרלוונטיות ומשמעותיות למטופלים ולבעיות שלהם.

התיבות האפורות מתארות איך לעבוד עם מטופלים במצבים מאתגרים (למשל מי שנפגעו מאלימות מינית) ועם מטופלים שחיים בתנאים קשים (למשל באזורי סכסוך). חשוב במיוחד שתכירו את החומר שבתיבות האלה לפני שתעבדו עם מטופלים במצבים קשים יותר או בהקשרים מאתגרים יותר.

דפי עזר

אתם יכולים להיעזר בדפי העזר למטופלים (נספח ה) כשאתם מתארים אסטרטגיה מסוימת למטופלים שלכם. אפשר גם לתת אותם למטופלים כדי להזכיר להם על מה דיברתם במפגש. יש גם לוח שבועי שאפשר להשתמש בו עם מטופלים כדי לרשום מתי הם יבצעו תוכנית פעולה או פעילות.

למי מיועדת PM+?

כאמור, PM+ מיועדת למבוגרים עם דיכאון, חרדה או לחץ שחיים בקהילות שנפגעו ממצבי קושי.

PM+ לא פותחה לשימוש עם אנשים במצבים הבאים:

תוכנית לשים קץ לחייהם בעתיד הקרוב;
פגיעה חמורה בתפקוד הקשורה להפרעה נפשית, נוירולוגית או הפרעת שימוש בחומרים (למשל פסיכוזה, תלות באלכוהול או בסמים, מוגבלות שכלית התפתחותית חמורה, דמנציה).

במקרה של מטופלים עם צרכים דחופים או סיכונים הנוגעים להגנה (למשל אישה צעירה שנמצאת בסיכון מיידי לתקיפה), מומלץ שתגיבו תחילה בעזרה ראשונה נפשית (PFA).⁴ אם זה מתאים, מטופלים כאלה יכולים לקבל גם PM+.

פרק 4, על ההערכות, מסביר איך בודקים את קריטריוני ההחרגה ומציג אפשרויות הפניה.

מה אם אין שיפור עד סוף ההתערבות?

עליכם לדון בהתקדמות של המטופלים עם המדריכים שלכם. אם אתם והמדריך או המדריכה שלכם מחליטים שמטופל לא השתפר מספיק עד מפגש 5 (למשל יש שינוי קטן או אין שינוי כלל בבעיות הרגשיות, כמו מצב רוח, חרדה או לחץ), יש כמה אפשרויות שתוכלו לשקול (ראו בהמשך). אתם והמדריך שלכם יכולים להחליט על כך (א) בין מפגש 4 למפגש 5 או (ב) אחרי שראיתם את המטופל במפגש 5.

על סמך הדיונים עם המדריך שלכם, תוכלו לעודד את המטופלים להמשיך לתרגל את האסטרטגיות של PM+ באופן עצמאי, ולקבוע מעקב במועד מוסכם בעתיד (למשל שלושה חודשים אחרי מפגש 5). זה מומלץ רק אם המצוקה של המטופלים אינה חמורה ואין להם מחשבות אובדניות.
על סמך הדיונים עם המדריך שלכם, תוכלו להפנות את המטופלים לאיש או אשת מקצוע בתחום הבריאות (בריאות הנפש) להערכה ולטיפול נוסף. זה מומלץ למטופלים במצוקה חמורה או עם מחשבות או תוכניות אובדניות בסוף PM+ או בהערכת המעקב אחרי שלושה חודשים. זה מומלץ גם אם המטופלים שיתפו פעולה היטב ב-PM+ אבל המצוקה שלהם כמעט לא השתנתה.
על סמך הדיונים עם המדריך שלכם, תוכלו להציע מפגשי PM+ נוספים, עם אותן אסטרטגיות. למשל, מטופל שנדרש לו זמן רב יותר כדי להרגיש בנוח לסמוך עליכם כמסייעים, ומתחיל להשתפר במפגשים המאוחרים יותר, עשוי להפיק תועלת מהאפשרות הזאת.

חשוב שרוב המטופלים יתרגלו בעצמם את האסטרטגיות של PM+ בחיי היום-יום במשך כמה חודשים אחרי סיום PM+. לעיתים קרובות, שינויים במצוקה ובהתמודדות מתרחשים בתקופה הזאת שאחרי ההתערבות. לכן חשוב לעודד את המטופלים לנסות להמשיך כך בלי עזרה פסיכולוגית נוספת, אם זה בטוח עבורם. מומלץ גם לקבוע מעקב אחרי המטופלים כעבור פרק זמן, למשל שלושה חודשים אחרי סיום ההתערבות. כך, אם הבעיות נמשכות, הם יוכלו לקבל עזרה נוספת.

התאמות תרבותיות ומקומיות למדריך

המדריך בצורתו הנוכחית הוא הגרסה הגנרית של PM+.

ייתכן שתצטרכו להתאים את המדריך להקשר המקומי כדי לתת מענה לכמה סוגיות, ובהן:

תרגום נכון ומובן לשפה המקומית;
שילוב של ביטויים ומטפורות מקומיים;
הבדלים חברתיים-תרבותיים באופן שבו ראוי להציע עזרה (למשל בבית של האדם או במרכז, האם המסייעים והמטופלים בני אותו מין, איך מקבלים הסכמה, איך משתפים בני משפחה ואיך מדברים עם מטופלים על נושאי טאבו כמו אלימות מינית);
מידת ההתאמה של האסטרטגיות. משבר הומניטרי עלול למנוע מכם להעביר חלקים מסוימים של PM+ בדיוק כמו שהם מתוארים במדריך (למשל, ב"מתחילים לזוז, ממשיכים לעשות" אל תבחרו פעילויות שמעמידות את המטופלים בסיכון לפגיעה);
הבדלים משפטיים בדיווח על אובדנות ועל התעללות בילדים;
הבדלים במשאבים הזמינים במקום (פורמליים ולא פורמליים) להגנה על אנשים בסיכון מיידי לאלימות מינית;
הבדלים בשירותים החברתיים, כולל שירותי הגנה;
הבדלים במערכות הבריאות, כולל נגישות לטיפול בבעיות נפשיות, נוירולוגיות ובעיות של שימוש בחומרים במערכת הבריאות הכללית ובמערכת המתמחה;
התאמה של התמונות והאיורים המלווים את המדריך.

יישום PM+

יש כמה החלטות חשובות שעליכם לקבל:

איך לארגן הכשרה והדרכה;
היכן להציע את המפגשים;
איך לאתר מטופלים פוטנציאליים;
איך לקבוע עם אנשים פגישות ראשונות ופגישות מעקב;
איך לעקוב אחרי אנשים שלא מגיעים לפגישות שנקבעו;
איך לנטר את PM+;
איך ולאן להפנות אנשים שזקוקים לעזרה נוספת או אחרת.

פרק 2: התערבות ניהול בעיות פלוס (PM+)

למידה: מה תלמדו בפרק הזה?	מפגש: לאיזה מפגש הפרק הזה קשור?	דפי עבודה: אילו דפי עבודה קשורים לפרק הזה?
• לקבל סקירה כללית של PM+ (למשל מבנה ההתערבות, סדר האסטרטגיות) • ללמוד מעט על כל אחת מהאסטרטגיות של PM+	• ההתערבות כולה	• דפי העזר של PM+ למטופלים — נספח ה

ניהול בעיות פלוס (PM+) הוא השם של הגישה הכוללת של ההתערבות הקצרה הזאת, שמשלבת את האסטרטגיות המוכרות של פתרון בעיות עם אסטרטגיות התנהגותיות מסוימות. המטרה הכוללת של PM+ היא לחזק את היכולת של המטופלים להתמודד בעצמם עם המצוקה הרגשית שלהם, ובמידת האפשר לצמצם בעצמם את הבעיות המעשיות שלהם. מסיבה זו, השפה דומה לזו של גישות של הכשרה או אימון (coaching), ו-PM+ נמנעת ממתן עצות.

כל המטופלים יעברו את כל האסטרטגיות של PM+, בסדר שבו הן מתוארות במדריך הזה.

האסטרטגיות של PM+

להלן תיאור קצר של כל האסטרטגיות הפסיכולוגיות שמרכיבות את PM+.

התמודדות עם לחץ (פרק 6)

כשהמטופלים ילמדו אסטרטגיה קצרה להתמודדות עם לחץ, זה יעזור להם להתמודד טוב יותר עם חרדה ולחץ. בתרגול יומי היא יכולה למנוע מצבים של לחץ או חרדה קיצוניים, והיא יכולה לעזור לאדם להירגע ברגעים של לחץ. האסטרטגיה שבה משתמשים היא נשימה איטית. אף שאנחנו מצפים שנשימה איטית תתאים ברוב המקומות, אפשר להשתמש גם בשיטות הרפיה מקומיות יעילות (למשל טכניקות שמקורן ביוגה).⁵

"התמודדות עם לחץ" מוצגת מוקדם מאוד ב-PM+ (מפגש 1). נוסף על כך, יש לתרגל אותה בסוף כל מפגש.

התמודדות עם בעיות (פרק 7)

זוהי אסטרטגיה למצבים שבהם יש למטופלים בעיות מעשיות (למשל אבטלה, סכסוכים במשפחה וכדומה). אנחנו מכנים את האסטרטגיה הזאת "התמודדות עם בעיות". היא מוצגת במפגש 2. יחד עם המטופלים תשקלו פתרונות אפשריים לבעיה שמדאיגה אותם יותר מכול. יחד תוכלו לבחור את הפתרונות שישפיעו על הבעיה יותר מכול, ואז לתכנן אסטרטגיה לביצוע הפתרונות האלה.

מתחילים לזוז, ממשיכים לעשות (פרק 8)

האסטרטגיה הזאת נועדה להעלות את רמת הפעילות של המטופלים (למשל פעילויות חברתיות או ביצוע משימות או עבודות הכרחיות). רבים מהמטופלים שצמצמו את הפעילות שלהם מרגישים מדוכאים. דיכאון יכול להיראות אחרת אצל אנשים שונים, אבל לעיתים קרובות הוא כולל התעייפות מהירה, חוסר אנרגיה ומוטיבציה, מצב רוח ירוד, חוסר הנאה מפעילויות שבעבר נהנו מהן, ותחושת חוסר תקווה או חוסר ערך. לא פעם יש לאנשים גם תלונות גופניות שונות (למשל כאבי ראש או כאבי גב). אנשים עם דיכאון מפסיקים לעיתים קרובות לעשות דברים שנהגו לעשות. "מתחילים לזוז, ממשיכים לעשות" נועדה להעלות את רמת הפעילות של המטופלים, וזה משפיע ישירות על מצב הרוח שלהם. האסטרטגיה הזאת מוצגת במפגש 3.

חיזוק התמיכה החברתית (פרק 9)

אנשים עם בעיות רגשיות עלולים להיות מבודדים מאנשים ומארגונים תומכים. חיזוק התמיכה החברתית של המטופלים (למשל מצד חברים מהימנים, בני משפחה, עמיתים לעבודה או ארגונים קהילתיים) תורם לתחושת הרווחה שלהם. האסטרטגיה הזאת מוצגת במפגש 4. אם נראה שלמטופלים יש תמיכה חברתית טובה והם נעזרים בה באופן קבוע, ייתכן שתצטרכו רק לעודד אותם להמשיך בכך. אבל עם מטופלים אחרים ייתכן שתצטרכו להקדיש זמן ולדון איתם איך הם יכולים לחזק את התמיכה החברתית שלהם, ולעזור להם לבנות תוכנית מעשית כדי לקבל יותר תמיכה חברתית.

המבנה של PM+

PM+ מורכבת מחמישה מפגשים פרטניים של 90 דקות. מומלץ לקיים את המפגשים פעם בשבוע, אבל ייתכן שתצטרכו לראות מטופלים בתדירות גבוהה או נמוכה יותר, בהתאם לצרכים שלהם ולהקשר המקומי. בהמשך תמצאו תרשים של ההתערבות כולה, כולל החלקים העיקריים של כל מפגש. ליד כל אחד מהם מופיעים זמנים מוצעים למטופל הממוצע. אלא אם יש סיבות מיוחדות, אנחנו ממליצים שתשתדלו לעמוד פחות או יותר בזמנים האלה, כדי שתוכלו לכסות את כל האסטרטגיות בפירוט מספיק בכל מפגש. חשוב שלא תיישמו רק את האסטרטגיות האהובות עליכם ותתעלמו מאחרות. עם זאת, יש גמישות מסוימת. למשל, מטופל עם מעט בעיות מעשיות אבל עם דיכאון חמור עשוי להזדקק ליותר זמן כדי להבין ולתכנן את המפגש של "מתחילים לזוז, ממשיכים לעשות" מאשר את זה של "התמודדות עם בעיות". לכן אפשר להקדיש יותר זמן ל"מתחילים לזוז, ממשיכים לעשות". אף ש-PM+ מובנית, אנחנו מעודדים גמישות מסוימת, בתמיכת המדריך או המדריכה שלכם, כדי לוודא ש-PM+ מתאימה לבעיות העיקריות של המטופלים שלכם.

תרשים: המבנה של PM+

מפגש	תוכן
1 — מבוא ל-PM+	• היכרות וסודיות (5 דקות) • סקירה של ההערכה ו-PSYCHLOPS (10 דקות) • מה זה PM+? (20 דקות) • הבנת מצבי קושי (30 דקות) • התמודדות עם לחץ (20 דקות) • סיום המפגש (5 דקות)
2 — PM+	• סקירה כללית ו-PSYCHLOPS (5 דקות) • התמודדות עם בעיות (70 דקות) • התמודדות עם לחץ (10 דקות) • סיום המפגש (5 דקות)
3 — PM+	• סקירה כללית ו-PSYCHLOPS (5 דקות) • התמודדות עם בעיות (35 דקות) • מתחילים לזוז, ממשיכים לעשות (35 דקות) • התמודדות עם לחץ (10 דקות) • סיום המפגש (5 דקות)
4 — PM+	• סקירה כללית ו-PSYCHLOPS (5 דקות) • התמודדות עם בעיות (20 דקות) • מתחילים לזוז, ממשיכים לעשות (20 דקות) • חיזוק התמיכה החברתית (30 דקות) • התמודדות עם לחץ (10 דקות) • סיום המפגש (5 דקות)
5 — סיום הטיפול	• סקירה כללית (20 דקות) • שמירה על המצב הטוב (30 דקות) • לדמיין איך עוזרים לאחרים (20 דקות) • מבט לעתיד (15 דקות) • סיום התוכנית (5 דקות)

מבנה המפגשים

בתחילת כל מפגש תבקשו מהמטופלים למלא את "ההערכה במהלך ההתערבות" (נספח ב). תוכלו להשתמש בתשובות המטופלים בהערכה הזאת כדי לדבר איתם על ההרגשה ועל ההתמודדות שלהם באופן כללי מאז הפגישה הקודמת (למשל בשבוע האחרון). בסקירה הזאת אפשר לשאול באופן כללי איך הלך. כך תהיה למטופלים הזדמנות לדבר על חוויות חיוביות או על קשיים שהתעוררו בשבוע האחרון בערך. אפשר גם לשאול את המטופלים במפורש על תסמיני המצוקה הרגשית שלהם, כדי לראות אם חל בהם שינוי (למשל אם מצב הרוח שלהם השתפר או החמיר בשבוע האחרון). תוכלו גם לדון במשימות התרגול לבין המפגשים, שתכננתם יחד עם המטופלים (למשל לדבר על ההישגים שלהם ועל מה שלמדו מהתרגול הזה, וגם על בעיות).

לפני שתתחילו להציג את אסטרטגיות הליבה של כל מפגש, תוכלו להקדיש זמן לבעיות שהתעוררו בתרגול בבית — לנסות לפתור אותן או לעזור למטופלים להתמודד איתן. אחרי הסקירה הקצרה הזאת, אפשר לספר למטופלים במה תתמקדו במפגש של היום (למשל סקירה של "התמודדות עם בעיות", הצגת אסטרטגיה חדשה לשיפור מצב הרוח, תרגול "התמודדות עם לחץ" יחד).

בסוף כל מפגש, חזרו בקצרה על משימות התרגול שסיכמתם עם המטופלים, ותנו להם דפי עבודה שעשויים לעזור להם במשימות האלה. הקפידו לבדוק שהמטופלים מבינים מה מצופה מהם עד המפגש הבא, ולבסוף היפרדו מהם ואשרו מתי והיכן תיפגשו בפעם הבאה.

פרוטוקול ההתערבות (נספח ז) מראה בפירוט איך נראה כל מפגש.

נוכחות של בני משפחה או חברים במפגשי PM+

ייתכנו מצבים במהלך PM+ שבהם המטופלים ירצו שחבר מהימן או בן משפחה יהיו איתם. זה יכול לעזור מאוד למטופלים רבים, במיוחד בהשתתפות שלהם ובתרגול האסטרטגיות מחוץ למפגש. עם זאת, נוכחות של אנשים נוספים במפגש עלולה גם להקשות. יש אנשים שעלולים להשתלט על המפגש או להתנהג באופן לא מועיל (למשל לדבר באופן שלילי אל המטופלים שלכם, לבקר את האסטרטגיות של PM+ וכדומה). כשאנשים אחרים שהמטופלים סומכים עליהם משתתפים במפגשים, זכרו שאתם לא מתמקדים בבעיות של האנשים האלה. התפקיד של האדם הנוסף הוא לעזור למטופלים שלכם ביישום האסטרטגיות, כמו "התמודדות עם לחץ" ו"מתחילים לזוז, ממשיכים לעשות".

באופן כללי, יכול להתאים מאוד שבן משפחה או חבר מהימנים ישתתפו במפגש 1 כולו (אחרי השלמת הערכת ה-PSYCHLOPS⁶) כדי ללמוד על ההתערבות ועל האסטרטגיה "התמודדות עם לחץ". נוסף על כך, אפשר להזמין בן משפחה או חבר מהימנים להשתתף בחלק ממפגש 3 כדי ללמוד על "מתחילים לזוז, ממשיכים לעשות". במפגשים האלה האדם שהמטופלים סומכים עליו יכול ללמוד את האסטרטגיות, ואולי ירגיש מוכן יותר לתמוך במטופלים כשתהיה להם בעיה בעתיד או כשייקלעו למצוקה. עם זאת, אנחנו לא מצפים שהאדם הנוסף ישמש מסייע של המטופלים, כי ייתכן שלא ירגיש בטוח בתפקיד כזה. אנחנו ממליצים שלא לשתף בני משפחה וחברים ב"התמודדות עם בעיות" (מפגש 2 וחלקים ממפגשים 3, 4 ו-5), כי המטופלים עלולים להרגיש שהם לא יכולים לדבר על בעיות מסוימות שיש להם כשהאדם הזה בחדר. באופן דומה, כדאי לשקול את היתרונות והחסרונות של נוכחות בני משפחה או חברים בכל הערכה שבה אתם מקווים שהמטופלים ישתפו מידע אישי.

בפרק הזה למדתם

על התערבות PM+, כולל מעט מידע על כל אסטרטגיה

על המבנה של מפגשי PM+

מתי לשתף בני משפחה או חברים מהימנים

הערות

ארגון הבריאות העולמי בודק כעת גרסה קבוצתית של המדריך הזה, הנקראת PM+ Group, שגם היא למבוגרים. נוסף על כך, גרסה למתבגרים צעירים תפותח ותיבדק.
בקהילות שבהן בעיות של שימוש באלכוהול או בחומרים אחרים נפוצות, ייתכן שתצטרכו להוסיף ל-PM+ התערבויות קצרות שרלוונטיות לבעיות כאלה.
לפי ההגדרות של הנחיות IASC (2007), PM+ היא "תמיכה פסיכוסוציאלית ממוקדת" (כלומר רמה 3 בפירמידת ההתערבויות של IASC).
תצטרכו לדעת איך להגיש עזרה ראשונה נפשית, שאפשר ללמוד ביום אחד. ראו: עזרה ראשונה נפשית: מדריך לעובדי שטח (Psychological first aid: Guide for field workers), World Health Organization, War Trauma Foundation and World Vision International (2011), WHO: Geneva; וכן עזרה ראשונה נפשית: מדריך למנחים להכוונת עובדי שטח (Psychological first aid: Facilitator's manual for orienting field workers), World Health Organization, War Trauma Foundation and World Vision International (2013), WHO: Geneva.
זוהי סוגיה שיש לשקול בהתאמת מדריך PM+ להקשר החברתי-תרבותי המקומי.
כלי ההערכה PSYCHLOPS כלול בהערכות לפני PM+, במהלך PM+ ואחרי PM+. למידע נוסף ראו פרק 4 ונספחים א, ב ו-ג.

הפרקים

להתחיל לקרוא ←