חרדה חברתית

המאמר מסביר מה ההבדל בין חרדה חברתית, שכמעט כולם חווים, ובין הפרעת חרדה חברתית, ומתאר מה ידוע על שכיחותה ועל השיעור הנמוך של הפונים לטיפול. הוא סוקר את המנגנונים שמשמרים את הפחדים החברתיים — פחד מהערכה שלילית וחיובית, הטיות קשב ופרשנות, מיעוט חוויות חיוביות וקשיים בוויסות רגשי — ומסיים בטיפולים: טיפול קוגניטיבי-התנהגותי (CBT) וטיפול תרופתי.

חרדה חברתית מתעוררת כשאנחנו מודאגים יתר על המידה מכך שאחרים ישפילו אותנו, יביכו אותנו, ישפטו אותנו או ידחו אותנו במצבים חברתיים. כולם חווים חרדה חברתית לפעמים, אבל אצל מיעוט מהאנשים היא תכופה ועזה עד כדי כך שהיא מפריעה לפעילויות משמעותיות (למשל קשרים, לימודים, שאיפות מקצועיות). כשרמת החרדה החברתית מופרזת — כשאנשים פוחדים מאינטראקציות חברתיות או נמנעים מהן, מתקשים להבין רמזים חברתיים ורגשות, וכמעט אין להם מחשבות ורגשות חיוביים — ייתכן שתינתן להם אבחנה של הפרעת חרדה חברתית (או פוביה חברתית). לבעיה הזאת יש טיפולים יעילים — גם בתרופות וגם בטיפול פסיכולוגי (פסיכותרפיה). למרבה הצער, רק חלק קטן מהאנשים עם הפרעת חרדה חברתית פונים בפועל לטיפול.

מבוא

נואמת ממתינה מאחורי הקלעים לפני שיקראו בשמה. היא מדמיינת מה יקרה בעוד רגעים אחדים: הקהל יריע כשתצא לבמה ואז ישתתק, וכל העיניים יהיו נשואות אליה. היא מתארת לעצמה שזה יגרום לה אי-נוחות, ושבמקום לעמוד ביציבות היא תישען לצד אחד, לא בטוחה מה לעשות עם הידיים. וכשתפתח את הפה, במקום מילים ייצאו מגרונה היבש קולות גרוניים, ואז הראש שלה יתרוקן. מול חברים, בני משפחה וזרים היא משותקת מפחד וממבוכה. מבחינה גופנית, ברגעים שלפני ההופעה היא מזיעה, רועדת, מתקשה לנשום, מרגישה שהלב דוהר וחשה בחילה. כשמישהו שואל אותה שאלה, הקול נעלם לה או עולה בכמה אוקטבות. היא מנסה להסתיר את החרדה בכך שהיא מכווצת את השרירים או אומרת לעצמה לנשום ולהישאר רגועה. מבחינה התנהגותית, היא מחפשת דרכים להימלט ממבטי הקהל (למשל מקרינה סרטון ומפנה שאלות לקהל), ומנסה לסיים את ההופעה מהר ככל האפשר (למשל ממהרת לרדת מהבמה). אחר כך היא עושה הכול כדי להימנע ממצבים דומים, ומוותרת על הזדמנויות עתידיות לדבר.

ברוכים הבאים לעולמה של החרדה החברתית — עולם שלא פעם הוא מפחיד.

לאנשים יש צורך בסיסי להרגיש שהם שייכים ושמחבבים אותם, ולכן כואב לנו כשאנחנו מרגישים שמי שחשובים לנו דוחים אותנו או משאירים אותנו בחוץ. בתגובה לכך אנחנו נעשים לא פעם מודעים מאוד לרושם שאנחנו עושים על אחרים, ונמנעים מלעשות דברים שעלולים להרגיז אותם. חרדה חברתית היא דאגה מופרזת מפני מצבים חברתיים שבהם סביר להניח שיבחנו אותנו בעין ביקורתית. כשיש לאנשים חרדה חברתית, הם מודאגים יתר על המידה מכך שיביכו את עצמם, ונוטים לגלות סימנים של אי-נוחות בהזעה או בהסמקה; הם דואגים שהפגמים באופיים ייחשפו ויובילו לדחייה. בטבלה 1 תמצאו דוגמאות למצבים שמעוררים בדרך כלל חרדה חברתית.

המונח "חרדה" מתאר חשש כללי מפני סכנה אפשרית בעתיד, ולא תגובה לאיום מיידי (כלומר פחד). ובכל זאת, כמו פחד, גם חוויית החרדה החברתית עשויה לכלול תסמינים גופניים, רגשיים והתנהגותיים, כמו אלה שתוארו בדוגמה שלמעלה.

כמעט כולם חווים מידה מסוימת של חרדה חברתית בשלב זה או אחר. היא שכיחה במיוחד לפני הופעה בפני קהל או לפני היכרות עם אנשים חדשים כשמגיעים לבד, וזה טבעי. חרדה חברתית נותנת לנו מידע על מה שנדרש מאיתנו כדי להתמודד עם אתגר שמתרחש עכשיו (Frijda, 1996). היא מאותתת לנו שהמצב משמעותי, ושהרושם שאנחנו עושים על אחרים עשוי להיות חשוב למעמד החברתי שלנו. רוב האנשים מצליחים "לעבור את זה", ובסופו של דבר מרגישים נוח יותר ולומדים שזה לא היה נורא כמו שציפו. זו נקודה חשובה ביותר: אנשים חושבים שהחרדה שהם מרגישים לקראת מצב (תחושות מקדימות) רק תלך ותגבר במצב עצמו, אבל למעשה החרדה נוטה להגיע לשיאה ברגעים שלפני המצב.

לפעמים אנשים חווים חרדה מעבר למידה ה"רגילה". אצל אנשים עם חרדה חברתית מופרזת, החרדה מתעוררת לרוב במגוון רחב יותר של מצבים, היא עזה יותר, ושוככת לאט יותר. אנשים כאלה חושבים שתוצאות חברתיות שליליות הן סבירות מאוד ומחירן כבד, ובמהלך אינטראקציות חברתיות הקשב שלהם נוטה להיות מופנה פנימה (למשל: "ההערה שלי נשמעה טיפשית? היא שמה לב שאני מזיע?"). השיח הפנימי הבלתי פוסק הזה מונע מהם להתרכז במה שקורה סביבם, ואפילו אינטראקציות חברתיות פשוטות עלולות להציף אותם (Bögels & Mansell, 2004).

טבלה 1: שכיחות לאורך החיים של פחדים חברתיים בארה"ב

המצב החברתי	בקרב אנשים עם הפרעת חרדה חברתית לאורך החיים	בכלל המדגם
דיבור בפני קהל או הופעה	88.7%	21.2%
דיבור בישיבה או בכיתה	85.3%	19.5%
היכרות עם אנשים חדשים	80.5%	16.8%
שיחה עם בעלי סמכות	72.3%	14.7%
יציאה למסיבות	67.6%	13.4%
מבחן או ריאיון חשובים	67.5%	14%
שיחה עם זרים	66.7%	13.1%
כניסה לחדר שכבר יש בו אנשים	61.1%	11.9%
דייט	60.6%	11.5%
הבעת אי-הסכמה	60.2%	12.4%
עבודה כשאחרים מסתכלים	59.4%	11.8%
כתיבה, אכילה או שתייה כשאחרים מסתכלים	43.9%	8.1%
שימוש בשירותים ציבוריים	28.1%	5.7%
פחד אחר ממצב של ביצוע או של אינטראקציה	76%	15.7%
לפחות אחד מהפחדים שלמעלה	100%	24.1%

מקור: Ruscio et al., 2008.

הפרעת חרדה חברתית

כשחרדה חברתית והימנעות פוגעות ביכולת למלא תפקידים חשובים (למשל כסטודנטים, כעובדים, כחברים), המצב נקרא הפרעת חרדה חברתית (SAD), המכונה גם פוביה חברתית (American Psychiatric Association, 2013). בארה"ב הפרעת חרדה חברתית פוגעת בכ-12.1% מהאנשים במהלך חייהם וב-7.1% מהמבוגרים בשנה נתונה (Ruscio et al., 2008). כאחד מכל ארבעה אנשים מדווחים על פחד חברתי משמעותי אחד לפחות במהלך חייהם, והנפוץ ביותר הוא הפחד מדיבור בפני קהל (ראו טבלה 1). כדי לקבל אבחנה של הפרעת חרדה חברתית, צריך לדווח על פחד מכמה מצבים חברתיים, שפוגע בתפקוד ונמשך שישה חודשים לפחות. רוב האנשים עם הפרעת חרדה חברתית פוחדים משמונה מצבים חברתיים שונים לפחות, כמו לפתוח בשיחה עם אדם זר, להמשיך שיחה, לצאת לדייט ראשון, ללכת למסיבה או לאירוע של העבודה, לדבר עם דמות סמכות, לדבר מול קבוצת אנשים ולאכול מול אנשים אחרים (Ruscio et al., 2008).

הפרעת חרדה חברתית היא אחת מהפרעות החרדה הנפוצות ביותר שמופיעות במדריך לאבחון וסטטיסטיקה של הפרעות נפשיות של האגודה האמריקנית לפסיכיאטריה (DSM-5; APA, 2013). היא פוגעת בגברים ובנשים במידה שווה בערך, ורוב האנשים עם ההפרעה מדווחים שהפחדים שלהם התחילו בראשית גיל ההתבגרות, בדרך כלל בסביבות גיל 13 (Kessler et al., 2005). למרבה הצער, המצב נוטה להיות כרוני, ומעטים מחלימים ממנו בכוחות עצמם, בלי התערבות.

למרות שקיימים טיפולים יעילים, מעטים פונים לעזרה בעניין הפחדים החברתיים שלהם (ראו טבלה 2). במחקר אפידמיולוגי אחד, רק 5.4% מהאנשים עם הפרעת חרדה חברתית (ובלי הפרעות נפשיות אחרות) קיבלו אי פעם טיפול נפשי (Schneier, Johnson, Hornig, Liebowitz, & Weissman, 1992). יש כמה הסברים לכך שאנשים עם ההפרעה נמנעים מטיפול. הראשון הוא הפחד מכך שהמטפל או המטפלת ישפטו אותם, והסטיגמה הכרוכה בפנייה לשירותים פסיכולוגיים. וכך דווקא המאפיינים של ההפרעה עצמם עלולים למנוע מאנשים לפנות לטיפול בה. הסבר נוסף הוא שרבים — רופאים, מורים, הורים ובני גילם — אינם מאמינים שהפרעת חרדה חברתית היא מצב אמיתי, ורואים בה לא יותר מביישנות קיצונית או עכבות. ולבסוף, אנשי מקצוע בתחום הבריאות לרוב אינם ערוכים להערכה של הפרעת חרדה חברתית, וייתכן שאינם מכירים טיפולים מבוססי ראיות (Kashdan, Christopher Frueh, Knapp, Hebert, & Magruder, 2006), ומטופלים לרוב אינם יודעים מספיק על פחדים חברתיים כדי לדבר עליהם עם הרופאים שלהם. לצערנו, 60%–80% מהאנשים עם הפרעת חרדה חברתית סובלים מהתסמינים במשך שני עשורים לפחות (Ruscio et al., 2008). לכן חשוב להבין לא רק מהי חרדה חברתית, אלא גם מה משמר את הפחדים החברתיים.

טבלה 2: שיעור הטיפול בקרב מבוגרים עם הפרעת חרדה חברתית

מצב הטיפול	שיעור
לא מקבלים טיפול	80%
מקבלים טיפול לא מספק	5%
נושרים מהטיפול	2%
מטופלים בהפרעת חרדה חברתית	13%
מתוך ה-13%: לא מגיבים לטיפול	5%
מתוך ה-13%: מטופלים בהצלחה	5%
מתוך ה-13%: התסמינים חוזרים	3%

על פי נתונים מתוך: Coles et al., 2004; Feske & Chambless, 2005; Kessler et al., 2005; Ruscio et al., 2008.

פחד מהערכה

מרכיב מרכזי בחוויית החרדה החברתית הוא האופן שבו אנשים חושבים על עצמם, על אחרים ועל מצבים חברתיים. לפי תאוריית הצגת העצמי (self-presentation theory) של חרדה חברתית (Leary & Kowalski, 1995), אנשים חשים חרדה חברתית כשהם רוצים לעשות רושם טוב על אחרים אבל מפקפקים ביכולתם לעשות זאת. אנשים עם חרדה חברתית מופרזת נוטים למצוא בעצמם יותר פגמים או חסרונות מאשר מי שכמעט אינם חשים חרדה חברתית (Clark & Wells, 1995); לכן, לאנשים עם הפרעת חרדה חברתית, אינטראקציות חברתיות עלולות להיראות כמו מקומות מסוכנים, שבהם הפגמים האלה עלולים להתגלות ולהיבחן בעין ביקורתית (Moscovitch, 2009).

בתחילה האמינו החוקרים שהמאפיין המרכזי של הפרעת חרדה חברתית הוא פחד מהערכה שלילית — עיסוק טורדני באפשרות להישפט לרעה או להידחות על ידי אחרים (Watson & Friend, 1969). ראיות חדשות יותר מרמזות שאנשים עם ההפרעה מודאגים למעשה גם מהערכה חיובית וגם משלילית. פחד מהערכה חיובית הוא האימה שמתלווה להצלחה ולהערכה חיובית בפומבי, שמעלות את הציפיות לקראת האינטראקציות החברתיות הבאות. הפחד מהערכה חיובית רלוונטי במיוחד במצבים של השוואה חברתית, למשל כשאדם מקבל קידום בעבודה (Weeks, Heimberg, Rodebaugh, & Norton, 2008; Weeks, Heimberg, & Rodebaugh, 2008). שני סוגי הפחד מהערכה תורמים לחרדה חברתית (Weeks, Heimberg, Rodebaugh, Goldin, & Gross, 2012).

למה אנשים עם חרדה חברתית עלולים לפחוד משבחים? התאוריה האבולוציונית של גילברט (Gilbert, 2001) מרמזת שחרדה חברתית היא מנגנון שהתפתח כדי לסייע ללכידות קבוצתית. בחברה שיש בה אנשים בדרגים חברתיים שונים, מי שנמצאים נמוך בהיררכיה החברתית (למשל עובדים בתחילת דרכם) יחושו חרדה באינטראקציה עם חברי קבוצה בדרג גבוה יותר (למשל המנהלים). חרדה כזאת תוביל אותם להתנהגות כנועה (למשל הימנעות מקשר עין), ותדחוף אותם להימנע מכל דבר שעלול לגרום לעימות. כל מה שמעלה את המעמד החברתי — כמו קבלת קידום או יציאה עם בן זוג או בת זוג מושכים — עלול לעורר מתח ועימות עם מי שמעמדם גבוה יותר. בעוד שהפחד מהערכה שלילית רלוונטי גם למצבים פסיכולוגיים אחרים, כמו דיכאון והפרעות אכילה, הפחד מהערכה חיובית ייחודי להפרעת חרדה חברתית (Fergus et al., 2009; Weeks, Heimberg, Rodebaugh, et al., 2008). יתרה מזאת, כשהטיפול בהפרעת חרדה חברתית מצליח, הפחד מהערכה חיובית פוחת (Weeks et al., 2012).

הטיות קשב ופרשנות

אם הייתם בודקים למה אנשים עם הפרעת חרדה חברתית שמים לב באינטראקציה חברתית, הייתם מגלים שהם מזהים במהירות כל סימן לאיום חברתי. למשל, הם מאתרים מהר יותר פנים כועסות בקהל (ראו Gilboa-Schechtman, Foa, & Amir, 1999). דמיינו שאתם מביטים בקהל בזמן שאתם נואמים, והאנשים הראשונים שאתם מבחינים בהם מזעיפים אליכם פנים!

בה בעת, הקשב של אנשים עם ההפרעה מוסט ממידע חיובי ומתגמל (ראו Taylor, Bomyea, & Amir, 2010). כלומר, אנשים עם הפרעת חרדה חברתית כנראה לא יבחינו בפנים המחייכות והמהנהנות בקהל, ולא יקלטו את הרמזים העדינים לכך שמישהו רוצה לבלות איתם עוד זמן או רוצה שיזמינו אותו לדייט. הטיות הפרשנות והקשב האלה הן מכשול ליצירת קשרים חברתיים ולשמירה עליהם. כשאתם שמים לב רק לשלילי, אתם מתחילים להאמין שאי אפשר לאהוב אתכם, ושהעולם הוא מקום עוין ולא ידידותי.

השלימו את המשפט הבא: "כשעברתי ליד קבוצת אנשים במסדרון, הם פרצו בצחוק, כי…"

אנשים עם הפרעת חרדה חברתית נוטים יותר להשלים את המשפט באמירה שמרמזת שמשהו לא בסדר בהתנהגות או במראה שלהם (למשל: "הם חשבו שאני נראה מגוחך"), ולא בהסבר ניטרלי (למשל: "אחד מהם סיפר בדיחה"). הבעיה היא שכשאתם מניחים שאנשים תוקפים אתכם, אתם מרגישים נבוכים יותר, ונוטים פחות להישאר שם ולתקשר בעתיד עם אותה קבוצת אנשים או עם אחרים. המחשבות שלנו משפיעות על ההתנהגות שלנו, והפרשנויות והתחזיות השליליות של אנשים עם הפרעת חרדה חברתית רק מזינות את דפוסי ההימנעות החברתית שלהם (Amir, Beard, & Bower, 2005).

מיעוט חוויות חיוביות

המנבא החזק ביותר לחיים מאושרים, משמעותיים וארוכים הוא קיומם של קשרים מספקים ובריאים (Berscheid & Reis, 1998). לכן כשאנשים עם הפרעת חרדה חברתית נמנעים לעיתים קרובות מאינטראקציות חברתיות — גם מכאלה שטמון בהן פוטנציאל להנאה או לקרבה — הם מפסידים מקור חשוב של חוויות חיוביות.

כשחקרו את חוויות היומיום של אנשים, גילו חוקרים כמה חסכים בחוויות חיוביות בחייהם של אנשים עם חרדה חברתית. למשל, קשדן וקולינס (Kashdan & Collins, 2010) נתנו למשתתפים מכשירים אלקטרוניים ניידים שביקשו מהם באקראי, כמה פעמים ביום במשך כמה שבועות, לתאר מה הם מרגישים ועושים. בדיווחים האקראיים האלה, אנשים עם חרדה חברתית דיווחו על רגשות חיוביים עזים פחות (למשל שמחה, אושר, רוגע), בין שהיו בחברת אנשים אחרים ובין שלא (ואילו אנשים עם פחות חרדה חברתית דיווחו על רגשות חיוביים עזים יותר כשהם בחברה). אנשים עם חרדה חברתית חווים רגשות חיוביים לעיתים רחוקות יותר אפילו כשהם מבלים עם חברים קרובים ובני משפחה (Brown, Silvia, Myin-Germeys, & Kwapil, 2007; Vittengl & Holt, 1998). למעשה, אפילו במצבים האינטימיים ביותר — במפגשים מיניים עם בני זוג — אנשים עם חרדה חברתית מדווחים על הנאה עזה פחות ועל פחות אינטימיות (Kashdan, Adams, et al., 2011). כל הממצאים האלה מדגישים עד כמה חרדה חברתית מופרזת חודרת לחייהם של אנשים, ואיך היא גורעת מהקשרים ומהפעילויות שבהם טמון הפוטנציאל הגדול ביותר לאושר ולמשמעות בחיים (Kashdan, Weeks, & Savostyanova, 2011).

קשיים בוויסות רגשי

הסבר אפשרי למצוקה ולמיעוט החוויות החיוביות שרואים בהפרעת חרדה חברתית הוא פגיעה ביכולת של אנשים עם ההפרעה להגיב לרגשות שלהם ולנהל אותם. ויסות רגשי הוא האופן שבו אנשים מזהים מצבים רגשיים, מפרשים אותם, חווים אותם ומנסים לשנות אותם (Gross, 1998). אחד התסמינים של הפרעת חרדה חברתית הוא הדאגה שהחרדה תהיה גלויה לאחרים (APA, 2013). בגלל הדאגה הזאת, אנשים עם חרדה חברתית משקיעים זמן ומאמץ רבים בהיערכות למחשבות, לתחושות ולהתנהגויות שקשורות לחרדה ובהימנעות מהן. הם מאמצים התנהגויות ביטחון, כמו לשנן בדיוק מה לומר בשיחה, לשאול אחרים שאלות כדי להסיט את תשומת הלב מעצמם, ולהחזיק משקה או אוכל כדי שתהיה להם סיבה להשתהות לפני שהם עונים על שאלה (Clark & Wells, 1995). מכיוון שהקשב שלנו ברגע נתון מוגבל, עודף של קשב ממוקד בעצמי גורע מהיכולת להיות קשובים ונוכחים במפגש חברתי. בפועל, כשמשקיעים מאמץ בשליטה ברגשות ובצמצום הסיכוי לדחייה, מגדילים באופן פרדוקסלי את הסיכוי להבין אחרים לא נכון או להיראות מרוחקים וקרים. מפגשים כאלה גם מהנים פחות, וטמון בהם פחות פוטנציאל להעמקת קשרים.

אנשים עם חרדה חברתית מאמינים שביטוי גלוי של רגשות צפוי להוביל לתוצאות שליליות (Juretic & Zivcic-Becirevic, 2013). לכן הם נוטים יותר לדכא או להסתיר את הרגשות השליליים שלהם (Spokas, Luterek, & Heimberg, 2009), ולהימנע מכל דבר שמעורר מצוקה (Kashdan, Morina, & Priebe, 2009). דיכוי רגשות הוא לעיתים קרובות לא יעיל: ככל שאנחנו מנסים יותר לא לחשוב על משהו, כך אנחנו מוצאים את עצמנו חושבים עליו יותר (Richards & Gross, 1999). למרבה הצער, אנשים עם הפרעת חרדה חברתית מדווחים שהם מיומנים פחות בשימוש באסטרטגיות יעילות יותר לוויסות רגשי, כמו מציאת דרכים חלופיות ובונות לחשוב על המצב (Werner, Goldin, Ball, Heimberg, & Gross, 2011).

אנשים עם חרדה חברתית גם מגיבים לרגשות חיוביים בדרך לא צפויה. בעוד שרוב האנשים לא רק נהנים מרגשות חיוביים אלא גם מחפשים אותם ומנסים להתענג עליהם, אנשים עם חרדה חברתית פוחדים לא פעם מרגשות חיוביים עזים (Turk, Heimberg, Luterek, Mennin, & Fresco, 2005). כשעולים רגשות חיוביים, בדיוק כמו במקרה של רגשות שליליים, אנשים עם הפרעת חרדה חברתית מתאמצים לדכא אותם (Eisner, Johnson, & Carver, 2009; Farmer & Kashdan, 2012). למה להצניע רגשות חיוביים? ייתכן שהימנעות מהפגנת רגשות חיוביים בפומבי היא עוד דרך של אנשים עם ההפרעה להימנע מכך שיבחנו אותם בעין ביקורתית (למשל לא לצחוק, כי אולי אחרים לא יחשבו שהבדיחה מצחיקה) ולהימנע מזעמם של בעלי כוח (למשל לא להביע התלהבות מהצלחה אישית, כי אחרים עלולים לקנא) (Weeks et al., 2008). מחקר שנערך לאחרונה בדק מדגם של האינטראקציות החברתיות היומיומיות של אנשים עם הפרעת חרדה חברתית ובלעדיה, כדי לגלות מה מבדיל בין שתי הקבוצות. החוקרים מצאו שרמת החרדה החברתית שהורגשה במהלך האינטראקציות הבדילה בין אנשים עם ההפרעה למבוגרים בריאים פחות מאשר המאמץ העז להימנע מתחושת חרדה והמיעוט של רגשות חיוביים בזמן שמבלים עם אנשים אחרים (Kashdan et al., 2013).

מודל דלדול האגו (ego depletion; Muraven & Baumeister, 2000) מציע שלאנשים יש יכולת מוגבלת לשליטה עצמית גופנית ונפשית (למשל סיבולת גופנית, קשב). כשאנחנו מבצעים משימות שדורשות מאמץ ואנרגיה ניכרים (למשל דיכוי רגשות), אנחנו מדלדלים את משאבי השליטה העצמית האלה, ונשארת לנו פחות יכולת להתרכז במשימות הבאות או לקבל החלטות טובות (Vohs, Baumeister, & Ciarocco, 2005). כשהמשאבים האלה מדולדלים או כשאנחנו מותשים נפשית, אנחנו נוטים לבחור במה שמתגמל מיד, במקום לפעול למען מטרות משמעותיות (Hayes, Luoma, Bond, Masuda, & Lillis, 2006). אצל אנשים עם חרדה חברתית, מה שמתגמל מיד הוא לרוב בריחה ממצבים חברתיים או הימנעות מהם, כדי לצמצם את הסיכוי לרגשות לא נעימים. במילים אחרות, הדרך שבה אנשים עם רמה גבוהה של חרדה חברתית שולטים ברגשות שלהם לא רק גורמת לכך שמצבים חברתיים נעימים להם פחות באותו רגע, אלא גם מגבילה את יכולתם לנצל הזדמנויות מתגמלות אחר כך. בהתאם לכך, פארמר וקשדן (Farmer & Kashdan, 2012) הראו שבמהלך שבועיים, כשאנשים עם חרדה חברתית דיכאו את הרגשות שלהם יותר, הם חוו למחרת פחות אירועים חברתיים נעימים ורגשות חיוביים עזים פחות. במבט כולל, המחקר הזה מרמז שאנשים עם חרדה חברתית מגיבים לרגשות שלהם בדרכים שיש להן השפעות מרחיקות לכת על תחושת הרווחה שלהם, וככל הנראה משמרות את הפחדים שקשורים לחרדה חברתית.

טיפול בחרדה חברתית

אף על פי שהפרעת חרדה חברתית נוטה להיות מצב כרוני אם לא מטפלים בה (Wittchen, Fuetsch, Sonntag, Müller, & Liebowitz, 2000), החדשות הטובות הן שיש טיפולים יעילים שמפחיתים פחדים חברתיים. כיום שני טיפולים נחשבים לתקן הזהב בהפרעת חרדה חברתית: טיפול קוגניטיבי-התנהגותי (CBT) וטיפול תרופתי (Gould, Buckminster, Pollack, & Otto, 1997). הטיפול הפסיכולוגי המוביל, CBT, הוא גישה שאנשי מקצוע בתחום בריאות הנפש (למשל פסיכולוגים קליניים מוסמכים) משתמשים בה כדי לעזור לאנשים עם הפרעת חרדה חברתית ללמוד לחשוב, להתנהג ולהרגיש אחרת, כך שירגישו נוח יותר במצבים חברתיים וישפרו את איכות חייהם (Heimberg & Becker, 2002).

האסטרטגיה היעילה ביותר לטיפול בהפרעת חרדה חברתית היא טיפול בחשיפה (Feske & Chambless, 1995) — המטופלים מתעמתים שוב ושוב עם המצבים שהם פוחדים מהם, בלי התנהגויות ביטחון, מתחילים במצבים שמעוררים רק מעט חרדה (למשל לדמיין שיחה עם אדם זר ומושך), ומתקדמים בהדרגה למצבים מפחידים יותר (למשל לפתוח בשיחה עם שחקנים מאומנים במהלך מפגשי הטיפול). אחר כך ניתנים תרגילי חשיפה נוספים בין המפגשים, כדי שאנשים יוכלו להתנסות במצבים שהם פוחדים מהם בחיי היומיום שלהם (למשל לומר שלום לעובר אורח). דוגמה נוספת: מי שנמנעים מנסיעה במעליות מפחד מאינטראקציה עם נוסעים אחרים יכולים להתחיל בנסיעה במעלית בשעות שקטות, אחר כך בשעות עומס, ואחר כך לתרגל שיחה עם אדם זר בזמן הנסיעה במעלית, וכן הלאה. אחרי שמשתתפים בתרגילי החשיפה האלה, אנשים לומדים שהמצבים החברתיים שהם פוחדים מהם אינם סבירים או מסוכנים כמו שהאמינו קודם.

טכניקות קוגניטיביות הן המרכיב השני של CBT. אלה אסטרטגיות שמטפלים משתמשים בהן כדי לעזור לאנשים לפתח מחשבות וציפיות מציאותיות ומועילות יותר לגבי מצבים חברתיים. למשל, לאנשים עם הפרעת חרדה חברתית יש לעיתים קרובות אמונות לא מציאותיות שתורמות לחרדה (כמו: "כולם רואים שאני מזיע"). המטפל או המטפלת עוזרים להם להטיל ספק במחשבות כאלה ולפתח ציפיות מועילות יותר לגבי מצבים (למשל, במקום "אם אעצור באמצע הדיבור, כולם יחשבו שאני טיפש" — "אפשר לעצור; ייתכן שהשתיקה נראית לי ארוכה יותר משהיא נראית לאחרים"). הטכניקות האלה יעילות במיוחד יחד עם טכניקות התנהגותיות, שעוזרות למטופלים לבחון כמה מההנחות שלהם במצבים אמיתיים (Taylor, 1996). למשל, בניסוי התנהגותי אפשר לשלם לקופאי או לקופאית סכום לא נכון (כלומר לעשות טעות), כדי לבדוק אם התוצאה שממנה פוחדים ("הקופאי יצחק עליי") אכן מתרחשת, ואם כן — האם היא כואבת כמו שציפו.

טיפול תרופתי בהפרעת חרדה חברתית פירושו שימוש בתרופות כדי להפחית את רמת החרדה של אנשים, כך שיוכלו להפסיק להימנע ממצבים וליהנות מאיכות חיים טובה יותר. התרופות שנמצאות כיום בקו טיפול ראשון הן מעכבים בררניים של ספיגה חוזרת של סרוטונין (SSRI), כמו אסציטלופרם (Escitalopram), פארוקסטין (Paroxetine) וסרטרלין (Sertraline), וכן מעכבי ספיגה חוזרת של סרוטונין ונוראפינפרין (SNRI), כמו ונלפאקסין (Venlafaxine) (Bandelow et al., 2012). שתי קבוצות התרופות האלה משמשות בדרך כלל כנוגדי דיכאון שפועלים על המוליך העצבי סרוטונין, שיש לו תפקיד מרכזי באופן שבו האמיגדלה מגיבה למידע שעלול להיות מאיים. תרופות ה-SNRI פועלות גם על נוראפינפרין. התרופות האלה צפויות גם לשפר תסמינים אחרים של חרדה או דיכאון, שמופיעים לעיתים קרובות לצד הפרעת חרדה חברתית. קבוצות תרופות אחרות שיש ראיות מסוימות לתועלת שלהן בתסמיני הפרעת חרדה חברתית כוללות בנזודיאזפינים ומעכבי מונואמין אוקסידאז (MAOI), אבל התרופות האלה גורמות לעיתים קרובות לכמה תופעות לוואי (Blanco, Bragdon, Schneier, & Liebowitz, 2013).

שתי הגישות — CBT ותרופות — מועילות במידה בינונית בהפחתת תסמיני חרדה חברתית אצל כ-60% מהמטופלים; עם זאת, רוב האנשים עם הפרעת חרדה חברתית אינם מגיעים להפוגה מלאה, ואצל רבים התסמינים חוזרים אחרי שהטיפול מסתיים (Fedoroff & Taylor, 2001). ראוי לציין שההשפעה של CBT נוטה להימשך זמן רב יותר, ויש ראיות צנועות לכך ששילוב של תרופות עם טיפול פסיכולוגי עשוי להוסיף תועלת (Blanco et al., 2010). עם זאת, ברור שהטיפולים הקיימים אינם מספיקים.

ייתכן שהטיפולים המומלצים כיום אינם נותנים מענה לחלק מהחסכים שדנו בהם קודם. כלומר, ייתכן שאנשים יימנעו ממצבים חברתיים פחות מקודם, אבל עדיין יהיו להם פחות חוויות חיוביות, והן יהיו עזות פחות. חוקרים משפרים כל העת את הטיפולים הקיימים באמצעות טכניקות ותרופות חדשות. בין ההתפתחויות החדשות בטיפול בהפרעת חרדה חברתית: עידוד של מודעות קשובה (במקום התמקדות בעצמי) ושל קבלה (במקום הימנעות) של חוויות (Dalrymple & Herbert, 2007; Goldin & Gross, 2010). כשיתפתחו טיפולים חדשים, יהיה חשוב לבדוק אם הם לא רק משפרים את תסמיני ההפרעה, אלא גם עוזרים לאנשים עם ההפרעה להשיג יותר אושר, משמעות בחיים והצלחה.

סיכום

במאמר הזה דנו בחוויה הרגילה של חרדה חברתית, וגם במצוקה הפוגעת בתפקוד ברמה קלינית שממנה סובלים אנשים עם הפרעת חרדה חברתית. חשוב לזכור שכמעט כל חוויה ומאפיין פסיכולוגיים שתקראו עליהם נמצאים על רצף. מה שמבדיל, כך נראה, בין אנשים עם הפרעת חרדה חברתית למבוגרים בריאים אינו עצם קיומה של חרדה חברתית עזה, אלא חוסר הנכונות לחוות מחשבות, רגשות ותחושות של חרדה, והמאמץ העצום שמושקע בהימנעות מאי-הנוחות הזאת. בעיות אחרות שקשורות לחרדה חברתית מופרזת כוללות מיעוט אירועים חיוביים, חוויות חיוביות מופחתות ונטייה לראות במצבים חברתיים תמימים, ואפילו חיוביים, איום. התסמינים האלה יחד מונעים מאנשים ליצור קשרים חברתיים בריאים ולשמור עליהם, ופוגעים בתחושת הרווחה. כשהפחדים החברתיים מציפים, חשוב לזכור שיש טיפולים יעילים שיכולים לשפר את איכות החיים.

מונחים

אמיגדלה מבנה מוחי במערכת הלימבית שמעורב בתגובת הפחד, וקשור לבסיס הביולוגי של הפרעת חרדה חברתית.

חרדה מצב של דאגה או חשש מפני אירועים עתידיים או סכנה אפשרית, שכרוך בדרך כלל במחשבות שליליות, בתחושות גופניות לא נעימות וברצון להימנע מפגיעה, או בחלק מאלה.

טיפול קוגניטיבי-התנהגותי (CBT) גישה בטיפול פסיכולוגי שמשלבת טכניקות קוגניטיביות (שמכוונות למחשבות לא מועילות) וטכניקות התנהגותיות (שמשנות התנהגויות) כדי לשפר תסמינים פסיכולוגיים.

דלדול האגו הרעיון שלאנשים יש מאגר מוגבל של משאבים נפשיים לשליטה עצמית (למשל ויסות רגשות, כוח רצון), ושאפשר לרוקן (לדלדל) את המאגר הזה.

ויסות רגשי היכולת לזהות חוויות רגשיות ולהגיב למצבים באמצעות אסטרטגיות לניהול רגשות, לפי הצורך.

טיפול בחשיפה טכניקה בטיפול התנהגותי שבה המטופל או המטופלת מתעמתים שוב ושוב עם מצב מפחיד, בלי סכנה, כדי להפחית חרדה.

פחד מהערכה שלילית עיסוק טורדני ואימה מפני האפשרות שאחרים ישפטו אותנו לרעה.

פחד מהערכה חיובית האימה שמתלווה להערכה חיובית בפומבי או להכרה בהצלחה, במיוחד כשכרוכה בהן השוואה חברתית.

טיפול תרופתי גישה טיפולית שמשתמשת בתרופות כדי לשנות את התפקוד העצבי של האדם ולהפחית תסמינים פסיכולוגיים.

התנהגויות ביטחון פעולות שאנשים עושים כדי להקטין את הסיכוי למבוכה או לצמצם חרדה במצב מסוים (למשל הימנעות מקשר עין, תכנון מראש מה לומר).

מעכבים בררניים של ספיגה חוזרת של סרוטונין (SSRI) קבוצה של תרופות נוגדות דיכאון, שמשמשות לעיתים קרובות לטיפול בהפרעת חרדה חברתית ומעלות את ריכוז המוליך העצבי סרוטונין במוח.

מעכבי ספיגה חוזרת של סרוטונין ונוראפינפרין (SNRI) קבוצה של תרופות נוגדות דיכאון, שמשמשות לעיתים קרובות לטיפול בהפרעת חרדה חברתית ומעלות את ריכוז הסרוטונין והנוראפינפרין במוח.

חרדה חברתית דאגה מופרזת מראש ומצוקה מופרזת סביב מצבים חברתיים שבהם עלולים להעריך אותנו לרעה, לדחות אותנו או לבחון אותנו בעין ביקורתית.

הפרעת חרדה חברתית (SAD) הפרעת חרדה שמאופיינת בחרדה חברתית ובהימנעות חמורות ומתמשכות, שפוגעות ביכולת של האדם למלא את תפקידיו בתחומי חיים חשובים.

מקורות

American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). Arlington, VA: American Psychiatric Publishing.
Amir, N., Beard, C., & Bower, E. (2005). Interpretation bias and social anxiety. Cognitive Therapy and Research, 29(4), 433–443. doi:10.1007/s10608-005-2834-5
Bandelow, B., Sher, L., Bunevicius, R., Hollander, E., Kasper, S., Zohar, J., … WFSBP Task Force on Anxiety Disorders, OCD and PTSD. (2012). Guidelines for the pharmacological treatment of anxiety disorders, obsessive–compulsive disorder and posttraumatic stress disorder in primary care. International Journal of Psychiatry in Clinical Practice, 16(2), 77–84. doi:10.3109/13651501.2012.667114
Berscheid, E., & Reis, H. T. (1998). Attraction and close relationships. In D. T. Gilbert, S. T. Fiske, & G. Lindzey (Eds.), The handbook of social psychology (4th ed., Vols. 1 and 2, pp. 193–281). New York, NY: McGraw-Hill.
Blanco, C., Bragdon, L. B., Schneier, F. R., & Liebowitz, M. R. (2013). The evidence-based pharmacotherapy of social anxiety disorder. The International Journal of Neuropsychopharmacology, 16(01), 235–249. doi:10.1017/S1461145712000119
Blanco, C., Heimberg, R. G., Schneier, F. R., Fresco, D. M., Chen, H., Turk, C. L., … Liebowitz, M. R. (2010). A placebo-controlled trial of phenelzine, cognitive behavioral group therapy, and their combination for social anxiety disorder. Archives of General Psychiatry, 67(3), 286–295. doi:10.1001/archgenpsychiatry.2010.11
Brown, L. H., Silvia, P. J., Myin-Germeys, I., & Kwapil, T. R. (2007). When the need to belong goes wrong: the expression of social anhedonia and social anxiety in daily life. Psychological Science, 18, 778–782. doi:10.1111/j.1467-9280.2007.01978.x
Bögels, S. M., & Mansell, W. (2004). Attention processes in the maintenance and treatment of social phobia: hypervigilance, avoidance and self-focused attention. Clinical Psychology Review, 24(7), 827–856. doi:10.1016/j.cpr.2004.06.005
Clark, D. M., & Wells, A. (1995). A cognitive model of social phobia. In Social phobia: Diagnosis, assessment, and treatment (pp. 69–93). New York: Guilford Press.
Dalrymple, K. L., & Herbert, J. D. (2007). Acceptance and commitment therapy for generalized social anxiety disorder: A pilot study. Behavior Modification, 31, 543–568. doi:10.1177/0145445507302037
Eisner, L. R., Johnson, S. L., & Carver, C. S. (2009). Positive affect regulation in anxiety disorders. Journal of Anxiety Disorders, 23(5), 645–649. doi:10.1016/j.janxdis.2009.02.001
Farmer, A. S., & Kashdan, T. B. (2012). Social anxiety and emotion regulation in daily life: Spillover effects on positive and negative social events. Cognitive Behaviour Therapy, 41, 152–162. doi:10.1080/16506073.2012.666561
Fedoroff, I. C., & Taylor, S. (2001). Psychological and pharmacological treatments of social phobia: A meta-analysis. Journal of Clinical Psychopharmacology, 21(3), 311–324. doi:10.1097/00004714-200106000-00011
Fergus, T. A., Valentiner, D. P., McGrath, P. B., Stephenson, K., Gier, S., & Jencius, S. (2009). The Fear of Positive Evaluation Scale: Psychometric properties in a clinical sample. Journal of Anxiety Disorders, 23(8), 1177–1183. doi:10.1016/j.janxdis.2009.07.024
Feske, U., & Chambless, D. L. (1995). Cognitive behavioral versus exposure only treatment for social phobia: A meta-analysis. Behavior Therapy, 26(4), 695–720. doi:10.1016/S0005-7894(05)80040-1
Frijda, N. H. (1996). Passions: Emotion and socially consequential behavior. In Emotion: Interdisciplinary perspectives (pp. 1–27). Hillsdale, NJ: Lawrence Erlbaum Associates, Inc.
Gilbert, P. (2001). Evolution and social anxiety: The role of attraction, social competition, and social hierarchies. Psychiatric Clinics of North America, 24(4), 723–751. doi:10.1016/S0193-953X(05)70260-4
Gilboa-Schechtman, E., Foa, E. B., & Amir, N. (1999). Attentional biases for facial expressions in social phobia: The face-in-the-crowd paradigm. Cognition & Emotion, 13(3), 305–318. doi:10.1080/026999399379294
Goldin, P. R., & Gross, J. J. (2010). Effects of mindfulness-based stress reduction (MBSR) on emotion regulation in social anxiety disorder. Emotion, 10(1), 83–91. doi:10.1037/a0018441
Gould, R. A., Buckminster, S., Pollack, M. H., & Otto, M. W. (1997). Cognitive-behavioral and pharmacological treatment for social phobia: A meta-analysis. Clinical Psychology: Science and Practice, 4(4), 291–306. doi:10.1111/j.1468-2850.1997.tb00123.x
Gross, J. J. (1998). The emerging field of emotion regulation: An integrative review. Review of General Psychology, 2(3), 271–299. doi:10.1037/1089-2680.2.3.271
Hayes, S. C., Luoma, J. B., Bond, F. W., Masuda, A., & Lillis, J. (2006). Acceptance and commitment therapy: Model, processes and outcomes. Behaviour Research and Therapy, 44(1), 1–25. doi:10.1016/j.brat.2005.06.006
Heimberg, R. G., & Becker, R. E. (2002). Treatment of social fears and phobias. New York, NY: Guilford Press
Juretic, J., & Zivcic-Becirevic, I. (2013). Social anxiety, beliefs about expressing emotions and experiencing positive emotions. In F. Durbano (Ed.), New insights into anxiety disorders. Rijeka, Croatia: InTech.
Kashdan, T. B., & Collins, R. L. (2010). Social anxiety and the experience of positive emotion and anger in everyday life: An ecological momentary assessment approach. Anxiety, Stress & Coping, 23(3), 259–272. doi:10.1080/10615800802641950
Kashdan, T. B., Adams, L., Savostyanova, A., Ferssizidis, P., McKnight, P. E., & Nezlek, J. B. (2011). Effects of social anxiety and depressive symptoms on the frequency and quality of sexual activity: A daily process approach. Behaviour Research and Therapy, 49, 352–360. doi:10.1016/j.brat.2011.03.004
Kashdan, T. B., Christopher Frueh, B., Knapp, R. G., Hebert, R., & Magruder, K. M. (2006). Social anxiety disorder in veterans affairs primary care clinics. Behaviour Research and Therapy, 44(2), 233–247. doi:10.1016/j.brat.2005.02.002
Kashdan, T. B., Farmer, A. S., Adams, L. M., Ferssizidis, P., McKnight, P. E., & Nezlek, J. B. (2013). Distinguishing healthy adults from people with social anxiety disorder: Evidence for the value of experiential avoidance and positive emotions in everyday social interactions. Journal of Abnormal Psychology, 122(3), 645–655. doi:10.1037/a0032733
Kashdan, T. B., Morina, N., & Priebe, S. (2009). Post-traumatic stress disorder, social anxiety disorder, and depression in survivors of the Kosovo War: Experiential avoidance as a contributor to distress and quality of life. Journal of Anxiety Disorders, 23, 185–196. doi:10.1016/j.janxdis.2008.06.006
Kashdan, T. B., Weeks, J. W., & Savostyanova, A. A. (2011). Whether, how, and when social anxiety shapes positive experiences and events: A self-regulatory framework and treatment implications. Clinical Psychology Review, 31, 786–799. doi:10.1016/j.cpr.2011.03.012
Kessler, R. C., Berglund, P., Demler, O., Jin, R., Merikangas, K. R., & Walters, E. E. (2005). Lifetime prevalence and age-of-onset distributions of DSM-IV disorders in the National Comorbidity Survey Replication. Archives of General Psychiatry, 62(6), 593–602. doi:10.1001/archpsyc.62.6.593
Leary, M. R., & Kowalski, R. M. (1995). Social anxiety (Vol. xii). New York, NY: Guilford Press.
Moscovitch, D. A. (2009). What is the core fear in social phobia? A new model to facilitate individualized case conceptualization and treatment. Cognitive and Behavioral Practice, 16, 123–134. doi:10.1016/j.cbpra.2008.04.002
Muraven, M., & Baumeister, R. F. (2000). Self-regulation and depletion of limited resources: Does self-control resemble a muscle? Psychological Bulletin, 126(2), 247–259. doi:10.1037/0033-2909.126.2.247
Richards, J. M., & Gross, J. J. (1999). Composure at any cost? The cognitive consequences of emotion suppression. Personality and Social Psychology Bulletin, 25(8), 1033–1044. doi:10.1177/01461672992511010
Ruscio, A. M., Brown, T. A., Chiu, W. T., Sareen, J., Stein, M. B., & Kessler, R. C. (2008). Social fears and social phobia in the USA: Results from the National Comorbidity Survey Replication. Psychological Medicine, 38(1), 15–28. doi:10.1017/S0033291707001699
Schneier, F. R., Johnson, J., Hornig, C. D., Liebowitz, M. R., & Weissman, M. M. (1992). Social phobia: Comorbidity and morbidity in an epidemiologic sample. Archives of General Psychiatry, 49(4), 282–288. doi:10.1001/archpsyc.1992.01820040034004
Spokas, M., Luterek, J. A., & Heimberg, R. G. (2009). Social anxiety and emotional suppression: The mediating role of beliefs. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 40, 283–291. doi:10.1016/j.jbtep.2008.12.004
Taylor, C. T., Bomyea, J., & Amir, N. (2010). Attentional bias away from positive social information mediates the link between social anxiety and anxiety vulnerability to a social stressor. Journal of Anxiety Disorders, 24(4), 403–408. doi:10.1016/j.janxdis.2010.02.004
Taylor, S. (1996). Meta-analysis of cognitive-behavioral treatments for social phobia. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 27(1), 1–9.
Turk, C. L., Heimberg, R. G., Luterek, J. A., Mennin, D. S., & Fresco, D. M. (2005). Emotion dysregulation in generalized anxiety disorder: A comparison with social anxiety disorder. Cognitive Therapy and Research, 29(1), 89–106. doi:10.1007/s10608-005-1651-1
Vittengl, J. R., & Holt, C. S. (1998). A time-series diary study of mood and social interaction. Motivation and Emotion, 22(3), 255–275.
Vohs, K. D., Baumeister, R. F., & Ciarocco, N. J. (2005). Self-regulation and self-presentation: Regulatory resource depletion impairs impression management and effortful self-presentation depletes regulatory resources. Journal of Personality and Social Psychology, 88, 632–657. doi:10.1037/0022-3514.88.4.632
Watson, D., & Friend, R. (1969). Measurement of social-evaluative anxiety. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 33, 448–457. doi:10.1037/h0027806
Weeks, J. W., Heimberg, R. G., & Rodebaugh, T. L. (2008). The Fear of Positive Evaluation Scale: Assessing a proposed cognitive component of social anxiety. Journal of Anxiety Disorders, 22(1), 44–55. doi:10.1016/j.janxdis.2007.08.002
Weeks, J. W., Heimberg, R. G., Rodebaugh, T. L., & Norton, P. J. (2008). Exploring the relationship between fear of positive evaluation and social anxiety. Journal of Anxiety Disorders, 22, 386–400. doi:10.1016/j.janxdis.2007.04.009
Weeks, J. W., Heimberg, R. G., Rodebaugh, T. L., Goldin, P. R., & Gross, J. J. (2012). Psychometric evaluation of the Fear of Positive Evaluation Scale in patients with social anxiety disorder. Psychological Assessment, 24(2), 301–312. doi:10.1037/a0025723
Werner, K., Goldin, P., Ball, T., Heimberg, R., & Gross, J. (2011). Assessing emotion regulation in social anxiety disorder: The emotion regulation interview. Journal of Psychopathology and Behavioral Assessment, 33(3), 346–354. doi:10.1007/s10862-011-9225-x
Wittchen, H. U., Fuetsch, M., Sonntag, H., Müller, N., & Liebowitz, M. (2000). Disability and quality of life in pure and comorbid social phobia. Findings from a controlled study. European Psychiatry, 15(1), 46–58. doi:10.1016/S0924-9338(00)00211-X