הפרעות חרדה וההפרעות הקרובות להן

המאמר מתאר את הפרעות החרדה העיקריות ואת ההפרעות הקרובות להן: הפרעת חרדה מוכללת, הפרעת פאניקה ואגורפוביה, פוביה ספציפית, הפרעת חרדה חברתית, הפרעת דחק פוסט-טראומטית (PTSD) והפרעה טורדנית-כפייתית (OCD). הוא מסביר מה מבדיל כל אחת מהן מחרדה יומיומית, מהם המאפיינים הקליניים שלה ומה ידוע על הגורמים להתפתחותה. בסופו סקירה קצרה של הטיפולים: תרופות וטיפול קוגניטיבי-התנהגותי מבוסס חשיפה.

חרדה היא חלק טבעי מהחיים, וברמות רגילות היא עוזרת לנו לתפקד במיטבנו. אבל אצל אנשים עם הפרעות חרדה, החרדה עזה וקשה לשליטה. הפרעות חרדה מתפתחות משילוב של גורמים ביולוגיים (גנטיים) ופסיכולוגיים, שיחד עם לחץ עלולים להוביל להתפתחות של הפרעות. האבחנות העיקריות הקשורות לחרדה כוללות הפרעת חרדה מוכללת, הפרעת פאניקה, פוביה ספציפית, הפרעת חרדה חברתית (פוביה חברתית), הפרעת דחק פוסט-טראומטית (PTSD) והפרעה טורדנית-כפייתית (OCD). במאמר הזה אנחנו מסכמים את המאפיינים הקליניים העיקריים של כל אחת מההפרעות האלה, ודנים בדמיון ובהבדלים בינן ובין חוויות החרדה של היומיום.

מבוא

מהי חרדה? רובנו מרגישים קצת חרדה כמעט בכל יום בחיינו. אולי מתקרב מבחן חשוב בלימודים, או המשחק הגדול בשבת הקרובה, או הדייט הראשון עם מישהו חדש שאתם מקווים להרשים. אפשר להגדיר חרדה כמצב רוח שלילי שמלווה בתסמינים גופניים כמו דופק מואץ, מתח שרירים, תחושת אי-נוחות וחשש מפני העתיד (APA, 2013; Barlow, 2002).

חרדה היא מה שמניע אותנו לתכנן את העתיד, ובמובן הזה החרדה היא דווקא דבר טוב. זו התחושה המציקה שמניעה אותנו ללמוד למבחן, להתאמן קשה יותר לקראת המשחק או להיות במיטבנו בדייט. אבל יש אנשים שחווים חרדה כה עזה, עד שהיא כבר לא עוזרת ולא מועילה. החרדה עלולה להשתלט עליהם ולהסיח את דעתם עד כדי כך שהם ממש נכשלים במבחן, מפילים את הכדור במשחק או מבלים את כל הדייט כשהם זזים בחוסר מנוחה ונמנעים מקשר עין. כשהחרדה מתחילה להפריע לחיים של האדם באופן משמעותי, היא נחשבת להפרעה.

הפרעות חרדה וההפרעות הקרובות להן נובעות מ"פגיעות משולשת" — שילוב של גורמים ביולוגיים, פסיכולוגיים וספציפיים שמגבירים את הסיכון שלנו לפתח הפרעה (Barlow, 2002; Suárez, Bennett, Goldstein, & Barlow, 2009). פגיעות ביולוגית פירושה גורמים גנטיים ונוירוביולוגיים ספציפיים שעלולים להגביר את הנטייה של אדם לפתח הפרעות חרדה. אין גן יחיד שגורם במישרין לחרדה או לפאניקה, אבל הגנים שלנו עשויים להגביר את הרגישות שלנו לחרדה ולהשפיע על האופן שבו המוח שלנו מגיב ללחץ (Drabant et al., 2012; Gelernter & Stein, 2009; Smoller, Block, & Young, 2009). פגיעות פסיכולוגית פירושה ההשפעה של החוויות המוקדמות שלנו על האופן שבו אנחנו רואים את העולם. אם נתקלנו בגיל צעיר בגורמי לחץ בלתי צפויים או בחוויות טראומטיות, אנחנו עלולים לראות את העולם כבלתי צפוי ובלתי נשלט, ואפילו מסוכן (Chorpita & Barlow, 1998; Gunnar & Fisher, 2006). פגיעות ספציפית פירושה האופן שבו החוויות שלנו מובילות אותנו למקד את החרדה ולתעל אותה (Suárez et al., 2009). אם למדנו שמחלה גופנית היא דבר מסוכן, אולי כי ראינו איך המשפחה שלנו מגיבה בכל פעם שמישהו חלה, אנחנו עלולים למקד את החרדה בתחושות גופניות. אם למדנו שכשאחרים לא מרוצים מאיתנו יש לכך תוצאות שליליות, ואפילו מסוכנות, כמו צעקות או עונש חמור על כל עבירה קלה, אנחנו עלולים למקד את החרדה בהערכה חברתית. אם למדנו ש"המכה הבאה עלולה לנחות בכל רגע", אנחנו עלולים למקד את החרדה בדאגות לגבי העתיד. אף אחת מהפגיעויות האלה לא גורמת בעצמה להפרעות חרדה במישרין — אבל כשכל הפגיעויות האלה קיימות, ומצטרף אליהן לחץ בחיים שמשמש טריגר (גורם מעורר), התוצאה עלולה להיות הפרעת חרדה (Barlow, 2002; Suárez et al., 2009). בחלקים הבאים נסקור בקצרה כל אחת מההפרעות העיקריות שבבסיסן חרדה, כמו שהן מופיעות במהדורה החמישית של המדריך לאבחון וסטטיסטיקה של הפרעות נפשיות (DSM-5) (APA, 2013).

הפרעת חרדה מוכללת (GAD)

רובנו דואגים מדי פעם, והדאגה הזאת יכולה דווקא להועיל: היא עוזרת לנו לתכנן את העתיד או לוודא שנזכור לעשות משהו חשוב. רובנו יכולים להניח את הדאגות בצד כשאנחנו צריכים להתרכז בדברים אחרים, או להפסיק לדאוג לגמרי ברגע שהבעיה חלפה. אבל למי שיש להם הפרעת חרדה מוכללת (GAD) קשה, ואפילו בלתי אפשרי, לכבות את הדאגות האלה. הם עלולים למצוא את עצמם דואגים באופן מופרז לגבי שורה של דברים שונים, קטנים וקטסטרופליים כאחד. לדאגות שלהם מתלווים גם תסמינים רבים אחרים, כמו מתח שרירים, עייפות, אי-שקט או חוסר מנוחה, עצבנות, קשיי שינה (קושי להירדם, קושי לישון ברצף, או שניהם) או קשיי ריכוז. לפי הקריטריונים של ה-DSM-5, כדי לקבל אבחנה של הפרעת חרדה מוכללת, חרדה ודאגה מופרזות מהסוג הזה צריכות להימשך לפחות שישה חודשים, ברוב הימים ובמשך חלק ניכר מהיום. כ-5.7% מהאוכלוסייה בארה"ב עמדו בקריטריונים לאבחנה של הפרעת חרדה מוכללת בשלב כלשהו בחייהם (Kessler, Berglund, et al., 2005), ולכן היא אחת מהפרעות החרדה הנפוצות ביותר (ראו טבלה 1).

טבלה 1: שיעורי השכיחות של הפרעות החרדה העיקריות בארה"ב

הפרעה	שכיחות ב-12 חודשים (הערה 1)	שכיחות לאורך החיים (הערה 2)	שכיחות לפי מגדר	גיל הופעה חציוני
הפרעת חרדה מוכללת	3.1%	5.7%	67% נשים	31 שנים
OCD	1%	1.6%	55% נשים	19 שנים
הפרעת פאניקה	2.7%	4.7%	67% נשים	24 שנים
PTSD	3.5%	6.8%	52% נשים (הערה 3)	23 שנים
חרדה חברתית	6.8%	12.1%	50% נשים	13 שנים
פוביה ספציפית	8.7%	12.5%	60%–90% נשים (הערה 4)	7–9 שנים

Kessler et al. (2005).
Kessler, Chiu, Demler, Merikangas, & Walters (2005).
Kessler, Sonnega, Bromet, Hughes, & Nelson (1995).
Craske et al. (1996).

מה גורם לאנשים עם הפרעת חרדה מוכללת לדאוג יותר מהאדם הממוצע? מחקרים מראים שאנשים עם הפרעת חרדה מוכללת רגישים ודרוכים יותר לאיומים אפשריים, בהשוואה לאנשים שאינם חרדים (Aikins & Craske, 2001; Barlow, 2002; Bradley, Mogg, White, Groom, & de Bono, 1999). ייתכן שהדבר קשור לחוויות לחץ מוקדמות, שעלולות להוביל לתפיסה של העולם כמקום בלתי צפוי, בלתי נשלט ואפילו מסוכן. יש חוקרים שהציעו שאנשים עם הפרעת חרדה מוכללת דואגים כדרך להשיג מידה של שליטה בחוויות האלה, שבלי הדאגה הן בלתי נשלטות או בלתי צפויות, ולהתגונן מפני תוצאות לא ודאיות (Dugas, Gagnon, Ladouceur, & Freeston, 1998). כשעוברים שוב ושוב במחשבה על כל התרחישים האפשריים של "מה אם?", אפשר להרגיש פגיעים פחות לתוצאה לא צפויה, ומכאן התחושה שיש מידה מסוימת של שליטה במצב (Wells, 2002). אחרים הציעו שאנשים עם הפרעת חרדה מוכללת דואגים כדרך להימנע מתחושת מצוקה (Borkovec, Alcaine, & Behar, 2004). למשל, בורקובץ והו (Borkovec & Hu, 1990) מצאו שאצל מי שדאגו כשעמדו מול מצב מלחיץ העוררות הפיזיולוגית הייתה נמוכה יותר מאשר אצל מי שלא דאגו, אולי כי הדאגה "הסיחה את דעתם" באיזשהו אופן.

הבעיה היא שכל השאלות האלה של "מה אם?" לא מקרבות את האדם לפתרון או לתשובה, ולמעשה עלולות להרחיק אותו מדברים חשובים שעליו לשים לב אליהם באותו רגע, כמו לסיים פרויקט חשוב. רבות מהתוצאות הקטסטרופליות שאנשים עם הפרעת חרדה מוכללת דואגים מפניהן הן בלתי סבירות מאוד, ולכן כשהאירוע הקטסטרופלי לא מתממש, עצם הדאגה זוכה לחיזוק (Borkovec, Hazlett-Stevens, & Diaz, 1999). למשל, אם אימא מבלה לילה שלם בדאגה לשלום בתה המתבגרת שיצאה לבלות, והבת חוזרת הביתה בלי שום תקלה, האימא עלולה בקלות לייחס את זה שבתה חזרה בשלום ל"משמרת" המוצלחת שלה. האימא לא למדה שבתה הייתה חוזרת הביתה בשלום באותה מידה גם אילו הייתה מתרכזת בסרט שצפתה בו עם בעלה, במקום לשקוע בדאגות. כך מעגל הדאגה נמשך, ואנשים עם הפרעת חרדה מוכללת מחמיצים לעיתים קרובות אירועים רבים בחייהם שהיו יכולים ליהנות מהם.

הפרעת פאניקה ואגורפוביה

קרה לכם פעם שכמעט נקלעתם לתאונה, או שמשהו הבהיל אתכם פתאום? ייתכן שהרגשתם גל של תחושות גופניות, כמו דופק מואץ, קוצר נשימה או תחושת עקצוץ. תגובת האזעקה הזאת נקראת תגובת "הילחם או ברח" (Cannon, 1929), והיא התגובה הטבעית של הגוף לפחד: היא מכינה אתכם להילחם באיום או בסכנה, או להימלט מהם. סביר להניח שהתחושות האלה לא הדאיגו אתכם במיוחד, כי ידעתם מה גורם להן. אבל דמיינו שתגובת האזעקה הזאת הייתה מגיעה "כרעם ביום בהיר", בלי סיבה נראית לעין, או במצב שבו לא ציפיתם להרגיש חרדה או פחד. זה נקרא התקף חרדה "לא צפוי", או אזעקת שווא. מכיוון שאין סיבה או רמז נראים לעין לתגובת האזעקה, אתם עלולים להגיב לתחושות בפחד עז, ואולי לחשוב שאתם עוברים התקף לב, משתגעים או אפילו עומדים למות. אתם עלולים להתחיל לקשר בין התחושות הגופניות שהרגשתם במהלך ההתקף ובין הפחד הזה, ולהתאמץ מאוד כדי להימנע מהתחושות האלה בעתיד.

התקפי חרדה לא צפויים כאלה הם הליבה של הפרעת פאניקה (PD). אבל כדי לקבל אבחנה של הפרעת פאניקה, לא די בהתקפי חרדה לא צפויים: האדם צריך גם לחוות חרדה עזה מתמשכת והימנעות הקשורות להתקף במשך חודש לפחות, באופן שגורם למצוקה משמעותית או לפגיעה משמעותית בחייו. אנשים עם הפרעת פאניקה נוטים לפרש באופן קטסטרופלי אפילו תחושות גופניות רגילות, וזה מעורר עוד חרדה — ולמרבה האירוניה, עוד תחושות גופניות — ויוצר מעגל קסמים של פאניקה (Clark, 1986, 1996). האדם עלול להתחיל להימנע ממצבים או מפעילויות שגורמים לאותה עוררות פיזיולוגית שהייתה בתחילת ההתקף. למשל, מי שחוו דופק מואץ במהלך התקף חרדה עלולים להימנע מפעילות גופנית או מקפאין. מי שחוו תחושת חנק עלולים להימנע מחולצות גולף או משרשראות. הימנעות כזאת מרמזים גופניים או סומטיים פנימיים לפאניקה כונתה הימנעות אינטרוצפטיבית (interoceptive avoidance) (Barlow & Craske, 2007; Brown, White, & Barlow, 2005; Craske & Barlow, 2008; Shear et al., 1997).

ייתכן גם שבמהלך ההתקף הלא צפוי האדם חווה דחף עז לברוח. זה עלול להוביל לתחושה שמקומות או מצבים מסוימים — במיוחד מצבים שבהם אולי אי אפשר לברוח — אינם "בטוחים". המצבים האלה הופכים לרמזים חיצוניים לפאניקה. אם האדם מתחיל להימנע מכמה מקומות או מצבים, או שהוא נשאר בהם אבל בחשש ובחרדה ניכרים, יש לו גם אגורפוביה (Barlow, 2002; Craske & Barlow, 1988; Craske & Barlow, 2008). אגורפוביה עלולה לשבש את החיים באופן משמעותי ולגרום לאנשים לעשות הכול כדי להימנע מהמצבים האלה, כמו להוסיף שעות לנסיעה לעבודה כדי לא לנסוע ברכבת, או להזמין רק אוכל הביתה כדי לא להיכנס למכולת. במקרה טרגי אחד שראינו במרפאה שלנו, אישה שסבלה מאגורפוביה לא יצאה מדירתה 20 שנה, ואת 10 השנים האחרונות בילתה סגורה בפינה קטנה אחת של הדירה, בלי לראות את החוץ. במקרים מסוימים אגורפוביה מתפתחת בלי התקפי חרדה, ולכן היא הפרעה נפרדת ב-DSM-5. אבל לעיתים קרובות אגורפוביה מופיעה יחד עם הפרעת פאניקה.

כ-4.7% מהאוכלוסייה עמדו בקריטריונים לאבחנה של הפרעת פאניקה או אגורפוביה במהלך חייהם (Kessler, Chiu, Demler, Merikangas, & Walters, 2005; Kessler et al., 2006) (ראו טבלה 1). בכל המקרים האלה של הפרעת פאניקה, מה שהיה פעם תגובת אזעקה טבעית ואדפטיבית הופך לאזעקת שווא נלמדת, שמעוררת פחד רב.

פוביה ספציפית

לרובנו יש כנראה דברים מסוימים שאנחנו פוחדים מהם, כמו דבורים, מחטים או גבהים (Myers et al., 1984). אבל מה אם הפחד הזה כל כך עז, עד שאתם לא יכולים לצאת מהבית ביום קיץ, או לקבל חיסונים שנדרשים לטיול מיוחד, או להגיע לרופאה שלכם במרפאתה החדשה בקומה ה-26? כדי לעמוד בקריטריונים לאבחנה של פוביה ספציפית, נדרש פחד לא רציונלי מאובייקט או ממצב ספציפי, שפוגע באופן ממשי בתפקוד של האדם. למשל, מטופלת במרפאה שלנו דחתה הצעה לרזידנסי יוקרתי ונחשק לאמנים, כי היה כרוך בשהייה ליד אזור מיוער, שבוודאי היו בו חרקים. מטופלת אחרת יצאה מביתה בכוונה שעתיים לפני הזמן בכל בוקר, כדי שתוכל לעבור ליד החצר המגודרת של השכנים לפני שהם משחררים את הכלב שלהם.

רשימת הפוביות האפשריות ארוכה מאוד, אבל מקובל להבחין בארבעה תת-סוגים עיקריים של פוביה ספציפית: פוביית דם-זריקה-פציעה (blood-injury-injection, BII); הסוג המצבי (למשל מטוסים, מעליות או מקומות סגורים); סוג הסביבה הטבעית, כלומר אירועים שאפשר להיתקל בהם בטבע (למשל גבהים, סופות ומים); וסוג בעלי החיים.

קטגוריה חמישית, "אחר", כוללת פוביות שלא מתאימות לאף אחד מארבעת תת-הסוגים העיקריים (למשל פחד מחנק, מהקאה או מהידבקות במחלה). רוב התגובות הפוביות גורמות לגל של פעילות במערכת העצבים הסימפתטית ולעלייה בדופק ובלחץ הדם, ואולי אפילו להתקף חרדה. אבל אנשים עם פוביה מסוג דם-זריקה-פציעה חווים בדרך כלל ירידה ניכרת בדופק ובלחץ הדם, ואף עלולים להתעלף. במובן הזה, התגובה הפיזיולוגית של מי שיש להם פוביה מסוג דם-זריקה-פציעה שונה כמעט תמיד מזו של אנשים עם סוגים אחרים של פוביה (Barlow & Liebowitz, 1995; Craske, Antony, & Barlow, 2006; Hofmann, Alpers, & Pauli, 2009; Ost, 1992). פוביה מסוג דם-זריקה-פציעה גם נוטה להופיע במשפחות יותר מכל הפרעה פובית אחרת שאנחנו מכירים (Antony & Barlow, 2002; Page & Martin, 1998). פוביה ספציפית היא אחת ההפרעות הנפשיות הנפוצות ביותר בארה"ב: 12.5% מהאוכלוסייה מדווחים שבמהלך חייהם היו להם פחדים משמעותיים דיים כדי להיחשב ל"פוביה" (Arrindell et al., 2003; Kessler, Berglund, et al., 2005) (ראו טבלה 1). רוב האנשים שסובלים מפוביה ספציפית נוטים לסבול מכמה פוביות, מסוגים שונים (Hofmann, Lehman, & Barlow, 1997).

הפרעת חרדה חברתית (פוביה חברתית)

אנשים רבים מחשיבים את עצמם לביישנים, ורוב האנשים חשים שהערכה חברתית היא חוויה לא נעימה במקרה הטוב, ושנאום מול קהל הוא חוויה מביכה למדי. ובכל זאת, רק חלק קטן מהאוכלוסייה פוחד ממצבים כאלה עד כדי כך שהדבר מצדיק אבחנה של הפרעת חרדה חברתית (SAD) (APA, 2013). הפרעת חרדה חברתית היא יותר מביישנות מוגזמת (Bogels et al., 2010; Schneier et al., 1996). כדי לקבל אבחנה של הפרעת חרדה חברתית, הפחד והחרדה הקשורים למצבים חברתיים צריכים להיות כה חזקים, עד שהאדם נמנע מהם לגמרי, או — אם אי אפשר להימנע — שוהה בהם במצוקה רבה. נוסף על כך, הפחד מהמצבים החברתיים וההימנעות מהם צריכים להפריע לחיי היומיום של האדם, או להגביל באופן חמור את תפקודו בלימודים או בעבודה. למשל, מטופלת במרפאה שלנו פגעה בממוצע הציונים המושלם שלה כי לא הצליחה להשלים הצגה בעל פה שנדרשה באחד הקורסים שלה, ולכן נכשלה בקורס. פחד מהערכה שלילית עלול לגרום לאנשים לדחות שוב ושוב הזמנות לאירועים חברתיים או להימנע משיחות עם אנשים, וכך להוביל לבידוד הולך וגובר.

המצבים החברתיים הספציפיים שמעוררים חרדה ופחד נעים מאינטראקציות אחד על אחד, כמו לפתוח בשיחה או להמשיך אותה; דרך מצבי ביצוע, כמו לשאת נאום או להופיע על במה; ועד אסרטיביות, כמו לבקש ממישהו לשנות התנהגות מפריעה או לא רצויה. הפחד מהערכה חברתית עלול להתרחב אפילו לדברים כמו שימוש בשירותים ציבוריים, אכילה במסעדה, מילוי טפסים במקום ציבורי או אפילו קריאה ברכבת. כל מצב שעלול למשוך תשומת לב לאדם יכול להפוך למצב חברתי מפחיד. למשל, מטופלת שלנו עשתה מאמצים מיוחדים כדי להימנע מכל מצב שבו אולי תצטרך להשתמש בשירותים ציבוריים, מחשש שמישהו ישמע אותה בתא השירותים ויחשוב שהיא דוחה. אם הפחד מוגבל למצבי ביצוע, כמו דיבור בפני קהל, ניתנת אבחנה של חרדה חברתית מסוג ביצוע בלבד.

מה גורם לאנשים לפחד כל כך ממצבים חברתיים? ייתכן שהם למדו בילדותם שדווקא הערכה חברתית עלולה להיות מסוכנת, וכך נוצרה אצלם פגיעות פסיכולוגית ספציפית לחרדה חברתית (Bruch & Heimberg, 1994; Lieb et al., 2000; Rapee & Melville, 1997). למשל, ייתכן שמי שגידלו אותם מתחו עליהם ביקורת קשה והענישו אותם על הטעות הקטנה ביותר, אולי אפילו בעונשים גופניים.

או שאולי חוו טראומה חברתית, כמו בריונות או השפלה, שהשפיעה עליהם לאורך זמן. מעניין שקבוצת חוקרים אחת מצאה ש-92% מהמבוגרים עם פוביה חברתית במדגם המחקר שלהם חוו הקנטות ובריונות קשות בילדות, לעומת 35%–50% בלבד בקרב אנשים עם הפרעות חרדה אחרות (McCabe, Antony, Summerfeldt, Liss, & Swinson, 2003). ויש מי שמגיבים בעוצמה כה רבה לחרדה שמעורר מצב חברתי, עד שהם חווים התקף חרדה לא צפוי. התקף החרדה הזה נקשר למצב החברתי (תגובה מותנית), והם מתחילים לפחוד שייתקפו פאניקה בפעם הבאה שיימצאו במצב כזה. זה לא נחשב להפרעת פאניקה, כי הפחד שלהם ממוקד יותר בהערכה חברתית מאשר בהתקפי חרדה לא צפויים, והפחד מהתקף מוגבל למצבים חברתיים. עד 12.1% מהאוכלוסייה הכללית סובלים מפוביה חברתית בשלב כלשהו בחייהם (Kessler, Berglund, et al., 2005), ולכן היא אחת מהפרעות החרדה הנפוצות ביותר — רק פוביה ספציפית נפוצה ממנה (ראו טבלה 1).

פוסט טראומה (PTSD)

כשסיפורים על מלחמה, אסונות טבע ותקיפות פיזיות ומיניות שולטים בחדשות, ברור שטראומה היא מציאות עבור אנשים רבים. טראומות אישיות רבות שמתרחשות בכל יום אפילו לא מגיעות לכותרות, כמו תאונת דרכים, אלימות במשפחה או מות אדם אהוב. אבל אף שאנשים רבים מתמודדים עם אירועים טראומטיים, לא כל מי שעובר טראומה מפתח הפרעה. יש מי שמצליחים, בעזרת המשפחה והחברים, להחלים ולהמשיך בחייהם (Friedman, 2009). אבל אצל אחרים, החודשים והשנים שאחרי הטראומה מלאים תזכורות חודרניות לאירוע, תחושה של פחד עז שאירוע טראומטי נוסף עלול להתרחש, או תחושת בידוד והשטחה רגשית. הם עלולים לאמץ שורה של התנהגויות שנועדו להגן עליהם מפני פגיעות או חוסר ביטחון, כמו לסרוק כל הזמן את הסביבה בחיפוש אחר סימנים לסכנה אפשרית, לעולם לא לשבת עם הגב לדלת, או לעולם לא להרשות לעצמם להיות לבד בשום מקום. התגובה המתמשכת הזאת לטראומה היא שמאפיינת הפרעת דחק פוסט-טראומטית (PTSD).

אבחנה של PTSD מתחילה באירוע הטראומטי עצמו. תנאי לאבחנה הוא שהאדם נחשף לאירוע שכרוך במוות, בפציעה חמורה או באלימות מינית, בפועל או כאיום. כדי לקבל אבחנה של PTSD, החשיפה לאירוע צריכה לכלול אחת מאלה: חוויה ישירה של האירוע, צפייה באירוע כשהוא קורה למישהו אחר, קבלת הידיעה שהאירוע קרה לקרוב משפחה או לחבר קרוב, או חשיפה חוזרת או קיצונית לפרטי האירוע (כמו במקרה של אנשי כוחות ההצלה). לאחר מכן, אנשים עם PTSD חווים את האירוע מחדש, גם בזיכרונות חודרניים וגם בסיוטים. חלק מהזיכרונות עלולים לחזור בחיות כה רבה, עד שהם מרגישים כאילו האירוע קורה שוב, מה שמכונה פלאשבק. הם עלולים להימנע מכל דבר שמזכיר להם את הטראומה, כולל שיחות, מקומות או אפילו סוגים מסוימים של אנשים. הם עלולים להרגיש השטחה רגשית או הגבלה ביכולת להרגיש, מה שעלול לפגוע בקשרים הבין-אישיים שלהם. ייתכן שלא יצליחו לזכור היבטים מסוימים של מה שקרה במהלך האירוע. ייתכן שתהיה להם תחושה של עתיד מקוצר — שלעולם לא יתחתנו, לא יקימו משפחה ולא יחיו חיים ארוכים ומלאים. הם עלולים להיות קופצניים או להיבהל בקלות, להיות בדריכות יתר כלפי הסביבה ולהתעצבן מהר. השכיחות של PTSD באוכלוסייה כולה נמוכה יחסית: 6.8% חוו PTSD בשלב כלשהו בחייהם (Kessler, Berglund, et al., 2005) (ראו טבלה 1). לחימה ותקיפה מינית הן הטראומות הנפוצות ביותר שמובילות ל-PTSD (Kessler, Sonnega, Bromet, Hughes, & Nelson, 1995). בעוד ש-PTSD סווגה בעבר כהפרעת חרדה, בגרסה העדכנית ביותר של ה-DSM (DSM-5; APA, 2013) היא סווגה מחדש בקטגוריה הספציפית יותר "הפרעות הקשורות לטראומה ולדחק".

אנשים עם PTSD רגישים במיוחד לרמזים פנימיים וחיצוניים שמשמשים תזכורות לחוויה הטראומטית שלהם. למשל, כפי שראינו בהפרעת פאניקה, התחושות הגופניות של עוררות שהופיעו בזמן הטראומה הראשונית עלולות להפוך למאיימות כשלעצמן, ולהיות תזכורת עוצמתית לאירוע. יש מי שיימנעו מצפייה בסרטים עוצמתיים או מרגשים כדי לא לחוות עוררות רגשית. גם הימנעות משיחות, מתזכורות או אפילו מחוויית הרגש עצמה עשויה להיות ניסיון שלא לעורר רמזים פנימיים. גם גירויים חיצוניים שהיו בסביבה בזמן הטראומה עלולים להפוך לטריגרים חזקים. למשל, אם אישה נאנסה על ידי גבר שלבש חולצה אדומה, היא עלולה לפתח תגובת אזעקה חזקה למראה חולצות אדומות, או אולי, באופן פחות ממוקד, לכל דבר בגוון אדום דומה. לוחם לשעבר שחש ריח חזק של בנזין במהלך פיגוע מטען צד עלול לחוות תגובת אזעקה עזה כשהוא מתדלק את הרכב אחרי שחזר הביתה. אנשים שמתוך פגיעות פסיכולוגית רואים את העולם כבלתי נשלט ובלתי צפוי עלולים להתקשות במיוחד להתמודד עם האפשרות של אירועים טראומטיים נוספים ובלתי צפויים בעתיד, וזה מזין את הצורך שלהם בדריכות יתר ובהימנעות ומנציח את תסמיני ה-PTSD.

הפרעה טורדנית-כפייתית (OCD)

קרה לכם פעם שמחשבה מוזרה צצה לכם בראש, למשל שדמיינתם את האדם הזר שעומד לידכם עירום? או אולי עברתם ליד תמונה עקומה על הקיר ולא יכולתם להתאפק מליישר אותה. לרוב האנשים יש מדי פעם מחשבות מוזרות, והם עשויים אפילו לבצע התנהגויות "כפייתיות" מסוימות, במיוחד כשהם לחוצים (Boyer & Liénard, 2008; Fullana et al., 2009). אבל אצל רוב האנשים, המחשבות האלה הן לא יותר ממוזרות חולפת, וההתנהגויות נעשות (או לא נעשות) בלי לחשוב פעמיים. לעומת זאת, אצל מי שיש להם הפרעה טורדנית-כפייתית (OCD), המחשבות וההתנהגויות הכפייתיות האלה לא סתם באות והולכות. אצלם, מחשבות מוזרות או חריגות נתפסות כמשהו הרבה יותר חשוב וממשי, אולי אפילו מסוכן או מפחיד. הדחף לבצע התנהגות מסוימת, כמו ליישר תמונה, עלול להיות כה עז, עד שכמעט בלתי אפשרי לא לבצע אותה, או שהוא גורם לחרדה משמעותית אם אי אפשר לבצע אותה. יתרה מזו, מי שיש להם OCD עלולים להיות טרודים באפשרות שההתנהגות לא בוצעה עד הסוף, ולהרגיש שהם חייבים לחזור עליה שוב ושוב, אולי כמה פעמים, עד שהם "שבעי רצון".

כדי לקבל אבחנה של OCD, האדם צריך לחוות מחשבות טורדניות, קומפולסיות (טקסים) או את שתיהן, שנראות לא רציונליות או חסרות היגיון, אבל ממשיכות לעלות בראשו. בין הדוגמאות לאובססיות: מחשבות של ספק (כמו ספק אם הדלת נעולה או אם מכשיר חשמלי כבוי), מחשבות על זיהום (כמו המחשבה שנגיעה כמעט בכל דבר עלולה לגרום לסרטן), או מחשבות או תמונות תוקפניות שעולות בלי שום סיבה או בלי שום היגיון. לפעמים הקומפולסיות הן ניסיון לנטרל חלק מהמחשבות האלה ולהקל זמנית על החרדה שהאובססיות גורמות, ולפעמים הן עצמן חסרות היגיון. כך או כך, קומפולסיות מתאפיינות בכך שהן חייבות להיות חוזרות או מופרזות, שהאדם מרגיש "מוכרח" לבצע אותן, ושהוא חש מצוקה רבה אם אינו יכול לבצע אותן. בין הדוגמאות להתנהגויות כפייתיות: רחיצה חוזרת (לעיתים קרובות בתגובה לאובססיות של זיהום), בדיקות חוזרות (של מנעולים, ידיות דלתות ומכשירי חשמל, לעיתים קרובות בתגובה לאובססיות של ספק), סידור וארגון של חפצים כדי להבטיח סימטריה, או עשיית דברים לפי טקס או רצף ספציפי (כמו להתלבש או להתכונן לשינה בסדר מסוים). כדי לעמוד בקריטריונים לאבחנה של OCD, העיסוק באובססיות, בקומפולסיות או בשתיהן חייב לתפוס חלק משמעותי מזמנו של האדם, לפחות שעה ביום, ולגרום למצוקה משמעותית או לפגיעה בתפקוד. כ-1.6% מהאוכלוסייה עמדו בקריטריונים לאבחנה של OCD במהלך חייהם (Kessler, Berglund, et al., 2005) (ראו טבלה 1). בעוד ש-OCD סווגה בעבר כהפרעת חרדה, בגרסה העדכנית ביותר של ה-DSM (DSM-5; APA, 2013) היא סווגה מחדש בקטגוריה הספציפית יותר "הפרעה טורדנית-כפייתית והפרעות קשורות".

אנשים עם OCD מבלבלים לעיתים קרובות בין עצם המחשבה הטורדנית ובין הסיכוי שיממשו אותה. בעוד שרוב האנשים מסוגלים להרפות ממחשבה מוזרה או מפחידה, מי שיש להם OCD עלולים "להיתקע" על המחשבה ולפחוד מאוד שאיכשהו יאבדו שליטה ויפעלו לפיה. או גרוע מזה: הם מאמינים שעצם המחשבה גרועה בדיוק כמו המעשה. זה נקרא היתוך מחשבה-פעולה (thought-action fusion). למשל, מטופלת שלנו סבלה ממחשבות מייסרות שלא הרפו ממנה — שהיא תגרום נזק לבתה הקטנה. היא חוותה תמונות טורדניות שבהן היא שופכת קפה חם על פניה של בתה, או דוחפת את פניה מתחת למים בזמן הרחצה. התמונות האלה הפחידו את המטופלת כל כך, עד שהיא כבר לא הרשתה לעצמה שום מגע גופני עם בתה, והייתה משאירה אותה אצל בייביסיטר אם בעלה או בן משפחה אחר לא היו זמינים "להשגיח" עליה. למעשה, הדבר האחרון שרצתה היה לפגוע בבתה, ולא הייתה לה שום כוונה או רצון לפעול לפי המחשבות והתמונות התוקפניות — ואף אדם עם OCD אינו פועל לפי מחשבות כאלה — אבל המחשבות האלה זעזעו אותה כל כך, שהיא עשתה הכול כדי שלא תוכל לממש אותן, גם אם המחיר היה שלא תחזיק את בתה, לא תערסל אותה ולא תתכרבל איתה. עם מאבקים כאלה אנשים עם OCD מתמודדים מדי יום.

טיפול בהפרעות חרדה ובהפרעות הקרובות להן

במשך השנים פותחו טיפולים מוצלחים רבים להפרעות חרדה ולהפרעות הקרובות להן. תרופות (תרופות נוגדות חרדה ונוגדי דיכאון) נמצאו מועילות בהפרעות האלה, מלבד פוביה ספציפית, אבל שיעורי ההישנות גבוהים אחרי שמפסיקים את התרופות (Heimberg et al., 1998; Hollon et al., 2005), וחלק מקבוצות התרופות (תרופות הרגעה, או בנזודיאזפינים) עלולות לגרום לתלות.

טיפולים קוגניטיביים-התנהגותיים מבוססי חשיפה (CBT) הם טיפולים פסיכוסוציאליים יעילים להפרעות חרדה, ולרבים מהם השפעה טיפולית גדולה יותר משל תרופות בטווח הארוך (Barlow, Allen, & Basden, 2007; Barlow, Gorman, Shear, & Woods, 2000). ב-CBT המטופלים לומדים מיומנויות שעוזרות לזהות ולשנות דפוסי חשיבה בעייתיים, אמונות והתנהגויות שנוטים להחמיר את תסמיני החרדה, ומתרגלים ליישם את המיומנויות האלה במצבים אמיתיים באמצעות תרגילי חשיפה. המטופלים לומדים איך ה"הערכות" האוטומטיות שלהם — המחשבות שעולות להם לגבי מצב — משפיעות גם על מה שהם מרגישים וגם על ההתנהגות שלהם. באופן דומה, המטופלים לומדים איך התנהגויות מסוימות, כמו הימנעות ממצבים, נוטות לחזק את האמונה שצריך לפחוד מהמצב. מרכיב מרכזי ב-CBT הוא תרגילי חשיפה, שבהם המטופלים לומדים להתקרב בהדרגה למצבים שהם חווים כמפחידים או מעוררי מצוקה, כדי להטיל ספק באמונות שלהם ולפתח אסוציאציות חדשות, פחות מפחידות, למצבים האלה.

בדרך כלל 50%–80% מהמטופלים שמקבלים תרופות או CBT מגיבים היטב בשלב הראשון, וההשפעה של CBT יציבה יותר לאורך זמן. התפתחויות חדשות יותר בטיפול בהפרעות חרדה מתמקדות בהתערבויות חדשניות, כמו שימוש בתרופות מסוימות כדי לשפר את הלמידה במהלך CBT (Otto et al., 2010), וטיפולים טרנס-דיאגנוסטיים שמכוונים לפגיעויות שבבסיס ההפרעות (Barlow et al., 2011). ככל שההבנה שלנו את הפרעות החרדה ואת ההפרעות הקרובות להן תתקדם, כך יתקדמו גם הטיפולים, ואפשר לקוות שאצל האנשים הרבים שסובלים מההפרעות האלה החרדה תשוב להיות דבר מועיל ואדפטיבי, ולא דבר משתק.

מונחים

אגורפוביה סוג של הפרעת חרדה שמאופיין בתחושה שמקום מסוים אינו נעים או עלול להיות לא בטוח, כי הוא פתוח או צפוף במיוחד.

חרדה מצב רוח שמאופיין ברגש שלילי, במתח שרירים ובעוררות גופנית, שבו האדם מצפה בחשש לסכנה או לאסון בעתיד.

פגיעות ביולוגית גורם גנטי ונוירוביולוגי ספציפי שעלול להגביר את הנטייה של אדם לפתח הפרעות חרדה.

תגובה מותנית תגובה נלמדת בעקבות התניה קלאסית — התהליך שבו אירוע שמעורר תגובה באופן אוטומטי מוצמד שוב ושוב לגירוי ניטרלי אחר (גירוי מותנה), עד שהגירוי הניטרלי מסוגל לעורר את אותה תגובה בעצמו.

רמזים חיצוניים גירויים בעולם החיצון שמשמשים טריגרים לחרדה או תזכורות לאירועים טראומטיים מהעבר.

תגובת "הילחם או ברח" תגובה ביולוגית לגורמי לחץ מאיימים, שמכינה את הגוף להילחם באיום או להימלט ממנו.

פלאשבק חוויה מחודשת, פתאומית ועזה, של אירוע מהעבר, בדרך כלל אירוע הקשור לטראומה.

הפרעת חרדה מוכללת (GAD) דאגה מופרזת לגבי דברים יומיומיים, ברמה שאינה פרופורציונלית לסיבות הספציפיות לדאגה.

רמזים גופניים או סומטיים פנימיים תחושות גופניות שמשמשות טריגרים לחרדה או תזכורות לאירועים טראומטיים מהעבר.

הימנעות אינטרוצפטיבית הימנעות ממצבים או מפעילויות שגורמים לתחושות של עוררות גופנית הדומות לאלה שמופיעות במהלך התקף חרדה או תגובת פחד עזה.

הפרעה טורדנית-כפייתית (OCD) הפרעה שמאופיינת ברצון לבצע התנהגויות מסוימות באופן מופרז או כפייתי, בתקווה להפחית חרדה. בין ההתנהגויות: ניקיון, פתיחה וסגירה חוזרות של דלתות, אגירה כפייתית ועיסוק אובססיבי במחשבות מסוימות.

הפרעת פאניקה (PD) מצב שמאופיין בהתקפי חרדה חזקים וחוזרים, ועשוי לכלול דאגה רבה מפני התקפים עתידיים.

הפרעת דחק פוסט-טראומטית (PTSD) תחושה של פחד עז שאירוע טראומטי נוסף עלול להתרחש, שמעוררים אותה זיכרונות של אירוע טראומטי מהעבר. PTSD עשויה לכלול תחושות של בידוד והשטחה רגשית.

פגיעויות פסיכולוגיות ההשפעות של החוויות המוקדמות שלנו על האופן שבו אנחנו רואים את העולם.

תגובה מחוזקת התחזקות של תגובה, בתהליך של התניה אופרנטית, לאחר קבלת תוצאה רצויה (חיזוק חיובי) או לאחר הימלטות מתוצאה לא נעימה.

חרדה חברתית מסוג ביצוע בלבד הפרעת חרדה חברתית שמוגבלת למצבים מסוימים, שבהם הסובלים ממנה מרגישים שנדרש מהם ביצוע כלשהו.

הפרעת חרדה חברתית (SAD) מצב שמאופיין בפחד חריף ממצבים חברתיים, שמוביל לדאגה ולפגיעה בתפקוד היומיומי.

פגיעויות ספציפיות האופן שבו החוויות שלנו מובילות אותנו למקד את החרדה ולתעל אותה.

היתוך מחשבה-פעולה הנטייה להפריז בהערכת הקשר בין מחשבה למעשה, כך שאדם מאמין בטעות שמחשבה "רעה" שקולה למעשה "רע".

מקורות

APA. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). Washington, D.C.: American Psychiatric Association.
Aikins, D. E., & Craske, M. G. (2001). Cognitive theories of generalized anxiety disorder. Psychiatric Clinics of North America, 24(1), 57-74, vi.
Antony, M. M., & Barlow, D. H. (2002). Specific phobias. In D. H. Barlow (Ed.), Anxiety and its disorders: The nature and treatment of anxiety and panic (2nd ed.). New York, NY: Guilford Press.
Arrindell, W. A., Eisemann, M., Richter, J., Oei, T. P., Caballo, V. E., van der Ende, J., . . . Cultural Clinical Psychology Study, Group. (2003). Phobic anxiety in 11 nations. Part I: Dimensional constancy of the five-factor model. Behaviour Research and Therapy, 41(4), 461-479.
Barlow, D. H. (2002). Anxiety and its disorders: The nature and treatment of anxiety and panic (2nd ed.). New York: Guilford Press.
Barlow, D. H., & Craske, M. G. (2007). Mastery of your anxiety and panic (4th ed.). New York, NY: Oxford University Press.
Barlow, D. H., & Liebowitz, M. R. (1995). Specific and social phobias. In H. I. Kaplan & B. J. Sadock (Eds.), Comprehensive textbook of psychiatry: VI (pp. 1204-1217). Baltimore, MD: Williams & Wilkins.
Barlow, D. H., Allen, L.B., & Basden, S. (2007). Pscyhological treatments for panic disorders, phobias, and generalized anxiety disorder. In P.E. Nathan & J.M. Gorman (Eds.), *A guide to treatments that work *(3rd ed.). New York, NY: Oxford University Press.
Barlow, D. H., Ellard, K. K., Fairholme, C. P., Farchione, T. J., Boisseau, C. L., Allen, L. B., & Ehrenreich-May, J. (2011). Unified Protocol for the Transdiagnostic Treatment of Emotional Disorders (Workbook). New York, NY: Oxford University Press.
Barlow, D. H., Gorman, J. M., Shear, M. K., & Woods, S. W. (2000). Cognitive-behavioral therapy, imipramine, or their combination for panic disorder: A randomized controlled trial. Journal of the American Medical Association, 283(19), 2529-2536.
Bogels, S. M., Alden, L., Beidel, D. C., Clark, L. A., Pine, D. S., Stein, M. B., & Voncken, M. (2010). Social anxiety disorder: questions and answers for the DSM-V. Depression and Anxiety, 27(2), 168-189. doi: 10.1002/da.20670
Borkovec, T. D., & Hu, S. (1990). The effect of worry on cardiovascular response to phobic imagery. Behaviour Research and Therapy, 28(1), 69-73.
Borkovec, T. D., Alcaine, O.M., & Behar, E. (2004). Avoidance theory of worry and generalized anxiety disorder. In R.G. Heimberg, Turk C.L. & D.S. Mennin (Eds.), Generalized Anxiety Disorder: Advances in research and practice (pp. 77-108). New York, NY: Guilford Press.
Borkovec, T. D., Hazlett-Stevens, H., & Diaz, M.L. (1999). The role of positive beliefs about worry in generalized anxiety disorder and its treatment. Clinical Psychology and Pscyhotherapy, 6, 69-73.
Boyer, P., & Liénard, P. (2008). Ritual behavior in obsessive and normal individuals: Moderating anxiety and reorganizing the flow of action. Current Directions in Psychological Science, 17(4), 291-294.
Bradley, B. P., Mogg, K., White, J., Groom, C., & de Bono, J. (1999). Attentional bias for emotional faces in generalized anxiety disorder. British Journal of Clinical Psychology, 38 ( Pt 3), 267-278.
Brown, T.A., White, K.S., & Barlow, D.H. (2005). A psychometric reanalysis of the Albany Panic and Phobia Questionnaire. Behaviour Research and Therapy, 43, 337-355.
Bruch, M. A., & Heimberg, R. G. (1994). Differences in perceptions of parental and personal characteristics between generalized and non-generalized social phobics. Journal of Anxiety Disorders, 8, 155-168.
Cannon, W.B. (1929). Bodily changes in pain, hunger, fear and rage. Oxford, UK: Appleton.
Chorpita, B. F., & Barlow, D. H. (1998). The development of anxiety: the role of control in the early environment. Psychological Bulletin, 124(1), 3-21.
Clark, D. M. (1996). Panic disorder: From theory to therapy. In P. Salkovskis (Ed.), Fronteirs of cognitive therapy(pp. 318-344). New York, NY: Guilford Press.
Clark, D. M. (1986). A cognitive approach to panic. Behaviour Research and Therapy, 24(4), 461-470.
Craske, M. G., & Barlow, D. H. (1988). A review of the relationship between panic and avoidance. Clinical Pscyhology Review, 8, 667-685.
Craske, M. G., & Barlow, D.H. (2008). Panic disorder and agoraphobia. New York, NY: Guilford Press.
Craske, M. G., Antony, M. M., & Barlow, D. H. (2006). Mastering your fears and phobias: Therapist guide. New York, NY: Oxford University Press.
Drabant, E. M., Ramel, W., Edge, M. D., Hyde, L. W., Kuo, J. R., Goldin, P. R., . . . Gross, J. J. (2012). Neural mechanisms underlying 5-HTTLPR-related sensitivity to acute stress. American Journal of Psychiatry, 169(4), 397-405. doi: 10.1176/appi.ajp.2011.10111699
Dugas, M. J., Gagnon, F., Ladouceur, R., & Freeston, M. H. (1998). Generalized anxiety disorder: a preliminary test of a conceptual model. Behaviour Research and Therapy, 36(2), 215-226.
Friedman, M. J. (2009). Phenomenology of postraumatic stress disorder and acute stress disorder. In M. M. Anthony & M. B. Stein (Eds.), Oxford Handbook of Anxiety and Related Disorders. New York, NY: Oxford University Press.
Fullana, M. A., Mataix-Cols, D., Caspi, A., Harrington, H., Grisham, J. R., Moffitt, T. E., & Poulton, R. (2009). Obsessions and compulsions in the community: prevalence, interference, help-seeking, developmental stability, and co-occurring psychiatric conditions. American Journal of Psychiatry, 166(3), 329-336. doi: 10.1176/appi.ajp.2008.08071006
Gelernter, J., & Stein, M. B. (2009). Heritability and genetics of anxiety disorders. In M.M. Antony & M.B. Stein (Eds.), Oxford handbook of anxiety and related disorders. New York, NY: Oxford University Press.
Gunnar, M. R., & Fisher, P. A. (2006). Bringing basic research on early experience and stress neurobiology to bear on preventive interventions for neglected and maltreated children. Developmental Psychopathology, 18(3), 651-677.
Heimberg, R. G., Liebowitz, M. R., Hope, D. A., Schneier, F. R., Holt, C. S., Welkowitz, L. A., . . . Klein, D. F. (1998). Cognitive behavioral group therapy vs phenelzine therapy for social phobia: 12-week outcome. Archives of General Psychiatry, 55(12), 1133-1141.
Hofmann, S. G., Alpers, G. W., & Pauli, P. (2009). Phenomenology of panic and phobic disorders. In M. M. Antony & M. B. Stein (Eds.), Oxford handbook of anxiety and related disorders (pp. 34-46). New York, NY: Oxford University Press.
Hofmann, S. G., Lehman, C. L., & Barlow, D. H. (1997). How specific are specific phobias? Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 28(3), 233-240.
Hollon, S. D., DeRubeis, R. J., Shelton, R. C., Amsterdam, J. D., Salomon, R. M., O'Reardon, J. P., . . . Gallop, R. (2005). Prevention of relapse following cognitive therapy vs medications in moderate to severe depression. Archives of General Psychiatry, 62(4), 417-422. doi: 10.1001/archpsyc.62.4.417
Kessler, R. C., Berglund, P., Demler, O., Jin, R., Merikangas, K. R., & Walters, E. E. (2005). Lifetime prevalence and age-of-onset distributions of DSM-IV disorders in the National Comorbidity Survey Replication. Archives of General Psychiatry, 62(6), 593-602. doi: 10.1001/archpsyc.62.6.593
Kessler, R. C., Chiu, W. T., Demler, O., Merikangas, K. R., & Walters, E. E. (2005). Prevalence, severity, and comorbidity of 12-month DSM-IV disorders in the National Comorbidity Survey Replication. Archives of General Psychiatry, 62(6), 617-627. doi: 10.1001/archpsyc.62.6.617
Kessler, R. C., Chiu, W. T., Jin, R., Ruscio, A. M., Shear, K., & Walters, E. E. (2006). The epidemiology of panic attacks, panic disorder, and agoraphobia in the National Comorbidity Survey Replication. Archives of General Psychiatry, 63(4), 415-424. doi: 10.1001/archpsyc.63.4.415
Kessler, R. C., Sonnega, A., Bromet, E., Hughes, M., & Nelson, C. B. (1995). Posttraumatic stress disorder in the National Comorbidity Survey. Archives of General Psychiatry, 52(12), 1048-1060.
Lieb, R., Wittchen, H. U., Hofler, M., Fuetsch, M., Stein, M. B., & Merikangas, K. R. (2000). Parental psychopathology, parenting styles, and the risk of social phobia in offspring: a prospective-longitudinal community study. Archives of General Psychiatry, 57(9), 859-866.
McCabe, R. E., Antony, M. M., Summerfeldt, L. J., Liss, A., & Swinson, R. P. (2003). Preliminary examination of the relationship between anxiety disorders in adults and self-reported history of teasing or bullying experiences. Cognitive Behavior Therapy, 32(4), 187-193. doi: 10.1080/16506070310005051
Myers, J. K., Weissman, M. M., Tischler, C. E., Holzer, C. E., Orvaschel, H., Anthony, J. C., . . . Stoltzman, R. (1984). Six-month prevalence of psychiatric disorders in three communities. Archives of General Psychiatry, 41, 959-967.
Ost, L. G. (1992). Blood and injection phobia: background and cognitive, physiological, and behavioral variables. Journal of Abnormal Psychology, 101(1), 68-74.
Otto, M. W., Tolin, D. F., Simon, N. M., Pearlson, G. D., Basden, S., Meunier, S. A., . . . Pollack, M. H. (2010). Efficacy of d-cycloserine for enhancing response to cognitive-behavior therapy for panic disorder. Biological Psychiatry, 67(4), 365-370. doi: 10.1016/j.biopsych.2009.07.036
Page, A. C., & Martin, N. G. (1998). Testing a genetic structure of blood-injury-injection fears. American Journal of Medical Genetics, 81(5), 377-384.
Rapee, R. M., & Melville, L. F. (1997). Recall of family factors in social phobia and panic disorder: comparison of mother and offspring reports. Depress Anxiety, 5(1), 7-11.
Schneier, F. R., Leibowitz, M. R., Beidel, D. C., J., Fyer A., George, M. S., Heimberg, R. G., . . . Versiani, M. (1996). Social Phobia. In T. A. Widiger, A. J. Frances, H. A. Pincus, R. Ross, M. B. First & W. W. Davis (Eds.), *DSM-IV sourcebook *(Vol. 2, pp. 507-548). Washington, D.C.: American Psychiatric Association.
Shear, M. K., Brown, T. A., Barlow, D. H., Money, R., Sholomskas, D. E., Woods, S. W., . . . Papp, L. A. (1997). Multicenter collaborative panic disorder severity scale. American Journal of Psychiatry, 154(11), 1571-1575.
Smoller, J. W., Block, S. R., & Young, M. M. (2009). Genetics of anxiety disorders: the complex road from DSM to DNA. Depression and Anxiety, 26(11), 965-975. doi: 10.1002/da.20623
Suárez, L, Bennett, S., Goldstein, C., & Barlow, D.H. (2009). Understanding anxiety disorders from a "triple vulnerabilities" framework. In M.M. Antony & M.B. Stein (Eds.), Oxford Handbook of anxiety and related disorders (pp. 153-172). New York, NY: Oxford University Press.
Wells, A. (2002). GAD, metacognition, and mindfulness: An information processing analysis. Clinical Psychology Science and Practice, 9, 95-100.