ההגדרות של SAMHSA לטראומה ולגישה מודעת טראומה
הדף מציג את ההגדרה של SAMHSA לטראומה — אירוע, החוויה שלו והשפעותיו — ואת הגישה מודעת הטראומה, שנשענת על ארבע הנחות יסוד (ארבעת ה-R) ועל שישה עקרונות מפתח לתוכניות, לארגונים ולמערכות שירות. תרגום של שני פרקים ממסמך המסגרת של SAMHSA מ-2014.
ההגדרה של טראומה לפי SAMHSA
עשרות שנות עבודה בתחום הטראומה הניבו הגדרות רבות לטראומה. המנהל לשירותי בריאות הנפש והתמכרויות בארה"ב (SAMHSA) סקר את העבודה הזאת, ערך רשימה של הגדרות הטראומה הקיימות ומצא שיש ביניהן ניואנסים והבדלים עדינים.
מתוך רצון להגיע להגדרה משותפת לכל הקהלים שלו — אנשי מקצוע, חוקרים ומי שחוו טראומה — פנה SAMHSA לפאנל המומחים שלו כדי שיעזור לנסח הגדרה שתהיה רלוונטית לרשויות בריאות הציבור ולמערכות השירות. SAMHSA שואף להציע מסגרת ישימה, שתוכל לשמש את מקבלי השירות, הקהילות ובעלי העניין ולתמוך בהם בעבודתם. מסקירת ההגדרות הקיימות ומדיוני פאנל המומחים נולדה ההגדרה הבאה:
טראומה אישית נובעת מאירוע, מסדרת אירועים או ממכלול נסיבות, שהאדם חווה כפוגעים בו גופנית או רגשית או כמסכני חיים, ושיש להם השפעות שליליות מתמשכות על התפקוד שלו ועל רווחתו הנפשית, הגופנית, החברתית, הרגשית או הרוחנית.
שלושת ה-E של טראומה: אירוע, חוויית האירוע והשפעה
אירועים (Events) ונסיבות יכולים לכלול פגיעה גופנית או נפשית בפועל, או איום חמור בפגיעה כזאת (למשל אסונות טבע או אלימות), או הזנחה קשה של ילדים, שמסכנת את חייהם ואת התפתחותם התקינה. אירועים ונסיבות כאלה יכולים להתרחש פעם אחת או שוב ושוב לאורך זמן. הרכיב הזה בהגדרה של SAMHSA לטראומה בא לידי ביטוי גם במהדורה החמישית של המדריך לאבחון וסטטיסטיקה של הפרעות נפשיות (DSM-5), שלפיה חשיפה לאירוע טראומטי או לאירוע דחק היא קריטריון אבחוני הכרחי בכל ההפרעות המסווגות כ"הפרעות הקשורות לטראומה ולדחק" (Trauma- and Stressor-Related Disorders).
החוויה (Experience) — הדרך שבה האדם חווה את האירועים או הנסיבות האלה — היא חלק ממה שקובע אם מדובר באירוע טראומטי. אירוע מסוים יכול להיחוות כטראומטי אצל אדם אחד ולא אצל אחר (למשל, ילד שהוצא מבית פוגעני חווה את זה אחרת מאחיו או מאחותו; פליט אחד יכול לחוות את הבריחה מארצו אחרת מפליט אחר; יוצא צבא אחד יכול לחוות שירות באזור לחימה כטראומטי, בעוד שאחר לא ייפגע מזה באותו אופן). הדרך שבה האדם מגדיר את האירוע, נותן לו משמעות ומתערער ממנו גופנית ונפשית — כל אלה משפיעים על השאלה אם האירוע ייחווה כטראומטי. אירועים טראומטיים, מטבעם, יוצרים פער כוחות שבו גורם אחד — אדם, אירוע או כוח טבע — שולט באחר. הם מעלים שאלה עמוקה: "למה אני?". חוויית האירועים או הנסיבות האלה מתעצבת על רקע חוסר האונים הזה והשאלות האלה. רגשות של השפלה, אשמה, בושה, בגידה או השתקה מעצבים לא פעם את חוויית האירוע. כשאדם עובר התעללות פיזית או מינית, היא מלווה לרוב בתחושת השפלה, שעלולה לגרום לו להרגיש שהוא רע או מלוכלך ולהוביל להאשמה עצמית, לבושה ולתחושת אשמה. במקרים של מלחמה או אסון טבע, מי ששרדו את האירוע הטראומטי עלולים להאשים את עצמם על כך ששרדו כשאחרים לא. התעללות מצד דמות מטפלת שהאדם סומך עליה מעוררת פעמים רבות תחושת בגידה, מנפצת את האמון ומשאירה אותו בתחושה שהוא לבד. לא פעם, התעללות בילדים ואלימות במשפחה מלוות באיומים שמובילים להשתקה ולפחד לפנות לעזרה.
הדרך שבה האירוע נחווה יכולה להיות קשורה למגוון גורמים, ובהם האמונות התרבותיות של האדם (למשל, דיכוי נשים וחוויית האלימות במשפחה), זמינות של תמיכה חברתית (למשל, אם האדם מבודד או מוקף במשפחה או בקהילה תומכת) או שלב ההתפתחות שבו הוא נמצא (אדם יכול להבין ולחוות אירועים אחרת בגיל חמש, בגיל חמש-עשרה או בגיל חמישים).1
ההשפעות (Effects) השליליות המתמשכות של האירוע הן רכיב מרכזי בטראומה. ההשפעות האלה יכולות להופיע מיד או באיחור, ומשכן יכול להיות קצר או ארוך. במצבים מסוימים, האדם לא מזהה את הקשר בין האירועים הטראומטיים להשפעותיהם. דוגמאות להשפעות שליליות: חוסר יכולת להתמודד עם הלחצים הרגילים של חיי היומיום, לתת אמון בקשרים עם אנשים ולהפיק מהם תועלת, לנהל תהליכים קוגניטיביים כמו זיכרון, קשב וחשיבה, לווסת את ההתנהגות או לשלוט בביטוי הרגשות. נוסף על ההשפעות הגלויות יותר האלה, ייתכנו שינויים במבנה הנוירוביולוגי של האדם ובבריאותו וברווחתו לאורך זמן. בעקבות ההתקדמות במדעי המוח וההבנה הגוברת של יחסי הגומלין בין גורמים נוירוביולוגיים לגורמים סביבתיים, תועדו ההשפעות של אירועים מאיימים כאלה.1,2 ההשפעות של הטראומה — מדריכות יתר או מצב מתמיד של עוררות ועד השטחה רגשית או הימנעות — עלולות בסופו של דבר לשחוק את האדם גופנית, נפשית ורגשית. מי שחוו טראומה הצביעו גם על ההשפעה של האירועים האלה על האמונות הרוחניות ועל היכולת לתת משמעות לחוויות האלה.
גישה מודעת טראומה לפי SAMHSA: הנחות יסוד ועקרונות
חוקרי טראומה, אנשי מקצוע ומי שחוו טראומה הכירו בכך שהבנה של טראומה והתערבויות ייעודיות לטראומה לא מספיקות כדי להשיג את התוצאות הטובות ביותר עבור מי שחוו טראומה, וגם לא כדי להשפיע על דרך העבודה של מערכות השירות.
ההקשר שבו מטפלים בטראומה או מיישמים טיפולים משפיע על התוצאות — עבור מי שחוו טראומה, עבור מקבלי השירות ועבור אנשי הצוות של המערכות. המסגרת הזאת, שנקראת "טיפול מודע טראומה" (Trauma-informed care) או "גישה מודעת טראומה" (Trauma-informed approach), נחשבת חיונית להקשר שבו ניתן הטיפול.3,4,5 הגישה מודעת הטראומה לפי SAMHSA נשענת על ארבע הנחות יסוד ועל שישה עקרונות מפתח.
תוכנית, ארגון או מערכת מודעים טראומה מבינים (Realize) את ההשפעה הרחבה של טראומה ומכירים דרכים אפשריות להחלמה; מזהים (Recognize) את הסימנים והתסמינים של טראומה אצל מקבלי השירות, בני משפחותיהם, אנשי הצוות ואחרים הקשורים למערכת; מגיבים (Respond) בכך שהם משלבים את הידע על טראומה באופן מלא במדיניות, בנהלים ובדרכי העבודה; ושואפים באופן פעיל למנוע טראומה מחודשת (רה-טראומטיזציה, Resist re-traumatization).
גישה מודעת טראומה שונה משירותים ייעודיים לטראומה וממערכות לטיפול בטראומה. גישה מודעת טראומה כוללת התערבויות ייעודיות לטראומה — הערכה, טיפול או תמיכה בהחלמה — אבל היא גם מטמיעה עקרונות מפתח בנושא טראומה בתרבות הארגונית.
ארבעת ה-R: הנחות היסוד של גישה מודעת טראומה
בגישה מודעת טראומה, לכל האנשים בכל הדרגים של הארגון או המערכת יש הבנה בסיסית של טראומה, והם מבינים איך טראומה יכולה להשפיע על משפחות, קבוצות, ארגונים וקהילות, ולא רק על יחידים. אנשי הארגון מבינים את החוויות ואת ההתנהגות של אנשים בהקשר של דרכי התמודדות שנועדו לשרוד מצוקה ונסיבות מציפות — בין שאלה התרחשו בעבר (למשל, מקבל או מקבלת שירות שמתמודדים עם התעללות שעברו בילדותם), בין שהן מתקיימות בהווה (למשל, איש או אשת צוות שחיים עם אלימות במשפחה בביתם) ובין שהן קשורות למצוקה הרגשית שנובעת מהאזנה לחוויות שאדם אחר עבר בעצמו — למשל, טראומטיזציה משנית (Secondary traumatic stress) אצל איש או אשת צוות בטיפול ישיר. קיימת הבנה שלטראומה יש חלק בהפרעות נפשיות ובהפרעות שימוש בחומרים, ושיש להתייחס אליה באופן שיטתי במסגרות של מניעה, טיפול והחלמה. באופן דומה, קיימת הבנה שטראומה לא מוגבלת למגזר השירותים הייעודיים לבריאות הנפש ולהתמכרויות, אלא היא חלק בלתי נפרד ממערכות אחרות (כמו מערכת הרווחה לילדים, מערכת המשפט הפלילי, הרפואה הראשונית, ארגונים המנוהלים בידי עמיתים וארגונים קהילתיים), ולא פעם היא גם מכשול בדרך לתוצאות טובות במערכות האלה.
האנשים בארגון או במערכת מסוגלים גם לזהות את הסימנים של טראומה. הסימנים האלה יכולים להיות שונים לפי מגדר, גיל או מסגרת, והם יכולים להופיע אצל מי שמבקשים שירותים במסגרות האלה וגם אצל מי שנותנים אותם. סינון והערכה לטראומה עוזרים לזהות אותה, וכך גם פיתוח כוח האדם, תוכניות סיוע לעובדים ודרכי ההדרכה.
התוכנית, הארגון או המערכת מגיבים בכך שהם מיישמים את העקרונות של גישה מודעת טראומה בכל תחומי הפעילות. התוכנית, הארגון או המערכת מטמיעים את ההבנה שחוויה של אירועים טראומטיים משפיעה על כל המעורבים, במישרין או בעקיפין. אנשי הצוות בכל חלקי הארגון — מהאדם שמקבל את פני מקבלי השירות בכניסה ועד ההנהלה הבכירה והוועד המנהל — שינו את השפה, את ההתנהגות ואת המדיניות שלהם כך שיביאו בחשבון את חוויות הטראומה של מקבלי השירות, ילדים ומבוגרים, ושל אנשי הצוות שנותנים את השירותים. זה מתאפשר באמצעות הכשרת הצוות, תקציב שמאפשר את ההכשרה המתמשכת הזאת, והנהלה שמבינה את מקומה של הטראומה בחיי אנשי הצוות ובחיי האנשים שהם נותנים להם שירות. בארגון יש אנשי מקצוע שהוכשרו בשיטות טיפול בטראומה מבוססות ראיות. המדיניות של הארגון — כמו הצהרות הייעוד, חוברות הנהלים וספרי ההנחיות לצוות — מקדמת תרבות שמבוססת על אמונה בחוסן, בהחלמה ובריפוי מטראומה. למשל, הצהרת הייעוד של הארגון יכולה לכלול אמירה מפורשת על מחויבותו לקדם החלמה מטראומה; המדיניות שלו יכולה לבטא מחויבות לשלב את נקודת המבט של מקבלי השירות, באמצעות הקמת ועדות מייעצות של מקבלי שירות או הכללת אנשים שקיבלו שירותים בוועד המנהל של הארגון; וההכשרה בארגון יכולה לכלול חומרים לחניכת מדריכים בנושא סיוע לאנשי צוות שמתמודדים עם טראומטיזציה משנית. הארגון מחויב לספק סביבה בטוחה פיזית ונפשית. ההנהלה מוודאת שאנשי הצוות עובדים בסביבה שמקדמת אמון, הוגנות ושקיפות. התגובה של התוכנית, הארגון או המערכת כוללת גישה של "אמצעי זהירות אוניברסליים", שבה יוצאים מנקודת הנחה שיש טראומה בחייהם של מקבלי השירות, ומוודאים שלא לשחזר אותה.
גישה מודעת טראומה שואפת למנוע טראומה מחודשת אצל מקבלי השירות וגם אצל אנשי הצוות. ארגונים יוצרים לא פעם, בלי כוונה, סביבות מלחיצות או רעילות שמפריעות להחלמה של מקבלי השירות, לרווחתם של אנשי הצוות ולמילוי הייעוד של הארגון.6 אנשי צוות שעובדים בסביבה מודעת טראומה לומדים לזהות איך דרכי העבודה של הארגון עלולות לעורר זיכרונות כואבים ולגרום לטראומה מחודשת אצל מקבלי שירות עם היסטוריה של טראומה. למשל, הם מזהים שקשירה של אדם שעבר התעללות מינית, או הכנסת ילד או ילדה שהוזנחו וננטשו לחדר בידוד, עלולות לגרום לטראומה מחודשת ולהפריע לריפוי ולהחלמה.
ששת עקרונות המפתח של גישה מודעת טראומה
גישה מודעת טראומה משקפת מחויבות לשישה עקרונות מפתח, ולא מערך קבוע של שיטות עבודה או נהלים. העקרונות האלה עשויים להיות ישימים במסגרות מסוגים רבים, אם כי המינוח ואופן היישום יכולים להיות שונים ממסגרת למסגרת וממגזר למגזר.
ששת עקרונות המפתח של גישה מודעת טראומה
- ביטחון
- אמינות ושקיפות
- תמיכת עמיתים
- שיתוף פעולה והדדיות
- העצמה, קול ובחירה
- היבטים תרבותיים, היסטוריים ומגדריים
מנקודת המבט של SAMHSA, חיוני לחבר אנשים ומשפחות שנפגעו מטראומה להחלמה ולחוסן. בהתאם להגדרה של SAMHSA להחלמה, שירותים ומערכי תמיכה מודעי טראומה נשענים על הראיות הטובות ביותר הקיימות ועל מעורבות, העצמה ושיתוף פעולה של צרכני השירות ובני משפחותיהם.
אלה ששת עקרונות המפתח שביסוד גישה מודעת טראומה:7,8
1. ביטחון: בכל הארגון, אנשי הצוות והאנשים שהם נותנים להם שירות — ילדים ומבוגרים — מרגישים בטוחים פיזית ונפשית; הסביבה הפיזית בטוחה, והאינטראקציות הבין-אישיות מקדמות תחושת ביטחון. חשוב במיוחד להבין את הביטחון כמו שמקבלי השירות עצמם מגדירים אותו.
2. אמינות ושקיפות: פעילות הארגון והחלטותיו מתנהלות בשקיפות, במטרה לבנות אמון ולשמור עליו — עם מקבלי השירות ובני משפחותיהם, בין אנשי הצוות, ועם אחרים המעורבים בארגון.
3. תמיכת עמיתים: תמיכת עמיתים ועזרה הדדית הן אמצעים מרכזיים ליצירת ביטחון ותקווה, לבניית אמון, לחיזוק שיתוף הפעולה ולשימוש בסיפורים ובניסיון האישי של העמיתים לקידום החלמה וריפוי. המונח "עמיתים" מתייחס לאנשים שחוו טראומה בעצמם; כשמדובר בילדים, אלה יכולים להיות בני משפחה של ילדים שחוו אירועים טראומטיים, שהם הדמויות המטפלות המרכזיות בהם בתהליך ההחלמה. עמיתים נקראו גם "שורדי טראומה".
4. שיתוף פעולה והדדיות: מייחסים חשיבות לשותפות ולצמצום פערי הכוח — בין אנשי הצוות למקבלי השירות, וגם בין אנשי הצוות עצמם, מעובדי המזכירות והמשק ועד אנשי המקצוע והמנהלים — ובכך מראים שריפוי מתרחש בתוך קשרים ובחלוקה משמעותית של כוח ושל קבלת החלטות. הארגון מכיר בכך שלכל אחד ואחת יש תפקיד בגישה מודעת טראומה. כפי שאמר אחד המומחים: "לא צריך להיות מטפל כדי להיות טיפולי".9
5. העצמה, קול ובחירה: בכל הארגון ובקרב מקבלי השירות, מזהים את החוזקות והחוויות של האנשים ובונים עליהן. הארגון מטפח אמונה במרכזיותם של מקבלי השירות, בחוסן וביכולתם של אנשים, ארגונים וקהילות להירפא ולקדם החלמה מטראומה. הארגון מבין שחוויית הטראומה יכולה להיות מכנה משותף בחייהם של מי שמנהלים את הארגון, של מי שנותנים בו את השירותים ושל מי שפונים אליו לקבלת סיוע ותמיכה. לכן הפעילות, פיתוח כוח האדם והשירותים מאורגנים כך שיקדמו העצמה של אנשי הצוות ושל מקבלי השירות כאחד. ארגונים מבינים את חשיבותם של פערי הכוח, ואת העובדה שלאורך ההיסטוריה קולם של מקבלי השירות נשמע פחות ויכולת הבחירה שלהם צומצמה, ושלא פעם הם מושא לטיפול כפוי. הארגון תומך במקבלי השירות בקבלת החלטות משותפת, בבחירה ובהצבת מטרות, כדי שיקבעו את תוכנית הפעולה שהם זקוקים לה כדי להחלים ולהתקדם. הם מקבלים תמיכה בפיתוח מיומנויות של סנגור עצמי. הצוות מאפשר את ההחלמה ולא שולט בה.10 הארגון מעצים את אנשי הצוות, באמצעות תמיכה ארגונית הולמת, כדי שיוכלו לעשות את עבודתם כמיטב יכולתם. זהו תהליך מקביל: אנשי הצוות צריכים להרגיש בטוחים, בדיוק כמו מקבלי השירות.
6. היבטים תרבותיים, היסטוריים ומגדריים: הארגון פועל באופן אקטיבי להתגבר על סטריאוטיפים ודעות קדומות תרבותיים (למשל על רקע גזע, מוצא אתני, נטייה מינית, גיל, דת, זהות מגדרית, אזור גאוגרפי ועוד); מאפשר נגישות לשירותים רגישי מגדר; נשען על הכוח המרפא של הקשרים התרבותיים המסורתיים; מטמיע מדיניות, פרוטוקולים ותהליכים שנותנים מענה לצרכים הקשורים לגזע, למוצא האתני ולתרבות של מקבלי השירות; ומזהה טראומה היסטורית ומתייחס אליה.
מקורות
- Felitti, G., Anda, R., Nordenberg, D., et al., (1998). Relationship of child abuse and household dysfunction to many of the leading cause of death in adults: The Adverse Childhood Experiences Study. American Journal of Preventive Medicine, 14, 245-258.
- Perry, B., (2004). Understanding traumatized and maltreated children: The core concepts – Living and working with traumatized children. The Child Trauma Academy, www.ChildTrauma.org.
- Van der Kolk, B. (2003): The neurobiology of childhood trauma and abuse. Laor, N. and Wolmer, L. (guest editors): Child and Adolescent Psychiatric Clinics of North America: Posttraumatic Stress Disorder, 12 (2). Philadelphia: W.B. Saunders, 293-317.
- Ford, J.D., Fallot, R., and Harris, M. (2009). Group Therapy. In C.A. Courtois and J.D. Ford (Eds.), Treating complex traumatic stress disorders: An evidence-based guide (pp.415-440). New York, NY, US: Guilford Press.
- Brave Heart, M.Y.H., Chase, J., Elkings, J., and Altschul, D.B. (2011). Historical trauma among indigenous peoples of the Americas: Concepts, research, and clinical considerations. Journal of Psychoactive Drugs, 43 (4), 282-290.
- Dekel, S., Ein-Dor, T., and Zahava, S. (2012). Posttraumatic growth and posttraumatic distress: A longitudinal study. Psychological Trauma: Theory, Research, Practice, and Policy, 4(1), 94-101.
- Harris, M. and Fallot, R. (2001). Using trauma theory to design service systems. New Directions for Mental Health Services, 89. Jossey Bass.
- Elliot, D.E., Bjelajac, P., Fallot, R.D., Markoff, L.S., and Reed, B.G. (2005). Trauma-informed or trauma-denied: Principles and implementation of trauma-informed services for women. Journal of Community Psychology, 33(4), 461-477.
- Ford, J. and Wilson, C. (2012). SAMHSA's Trauma and Trauma-Informed Care Experts Meeting.
- Brown, S.M., Baker, C.N., and Wilcox, P. (2012). Risking connection trauma training: A pathway toward trauma-informed care in child congregate care settings. Psychological Trauma: Theory, Research, Practice, and Policy, 4 (5), 507-515.